平陽霉素在慢性淚囊炎鼻內微小切口開窗術中的應用

李 誼，柳韶真

慢性淚囊炎臨床上比較常見，常出現流淚、流膿等癥狀，一般都需手術治療，而手術目前主要采用的是鼻內鏡下鼻腔淚囊開窗術，此手術不會引起面部瘢痕，但常規手術切口較大、對淚囊破壞較大，有的甚至破壞了鼻淚管，且鼻腔內過度暴露的淚囊易受鼻炎鼻竇炎等疾病的侵襲，容易滋生炎癥感染等病變，故筆者采用改良式高位小切口進行鼻腔淚囊開窗術避免了以上并發癥的發生，但手術后因吻合口較小，部分患者會出現閉塞、引流不暢等問題，為解決此問題，筆者在臨床上采用平陽霉素（國藥準字H23021807，哈爾濱萊博通藥業有限公司）棉片貼敷鼻腔淚囊高位吻合口處，消除了吻合處的閉塞現象，獲得了良好的臨床效果，具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料慢性淚囊炎患者80例（90只眼），其中男12例19眼，女68例71眼；年齡16～70歲，平均52．6歲；病程1～25年。臨床均表現為溢淚，66眼擠壓淚囊區可見黏膿性分泌物溢出，11眼有淚囊黏液囊腫，13眼為小淚囊。其中16例伴鼻中隔高位偏曲，10眼曾行淚道激光治療失敗。檢查淚點及淚小管均正常。術前擠壓淚囊區觀察有無分泌物溢出判定淚囊大小。

1.2方法收集近五年慢性淚囊炎患者80例（90只眼），按隨機原則分為治療組和對照組，治療組共42例（44只眼），對照組（38例46只眼）。該組均采用廣角 0°STORZ鼻內窺鏡配套的顯像系統、美敦力M4手柄電鉆、手術器械和雙極電凝儀等。患者取仰臥位，頭高30°，結膜囊行1%丁卡因表面麻醉。手術采用鼻內窺鏡下高位淚囊鼻腔微小切口開窗術，中鼻甲前下方鼻腔外側壁黏膜以 1%利多卡因行黏膜下浸潤麻醉，以鉤突為后界，以中鼻甲前部附著處水平為上界，用眼科隧道刀沿著中鼻甲前部水平附著處外緣鼻丘下方做一0．5 cm黏膜橫切口，并向下擴大切口面積，暴露淚頜縫以上骨質（骨面暴露約黃豆大小面積）。用低溫等離子電凝切緣止血，咬骨鉗咬除暴露之上頜骨額突，用微型電鉆拋光骨窗，暴露淚囊中上部，自下淚點或上淚點插入淚囊探針，在其引導下用隧道刀切開淚囊偏上部位的鼻側內壁，并用黏膜咬切鉗咬除骨窗處淚囊偏上部位的鼻側內壁，擴大淚囊窗口約 0．3 cm ×0．3 cm，淚囊內若有肉芽組織應予清除，將鼻黏膜瓣貼敷于淚囊造口處，并剪除多余的鼻黏膜瓣，形成淚囊鼻腔高位吻合口，治療組淚囊鼻腔高位吻合口處貼敷平陽霉素棉片［2 mg/ml，平陽霉素棉片制作：將消毒過的腦外科手術用帶線軟棉片放入已配制好的平陽霉素溶液（4 ml生理鹽水加1支注射用鹽酸平陽霉素8 mg）中配制成平陽霉素棉片］5 min，后用生理鹽水沖洗吻合口，后植入耳科鼓膜通風管（一端在淚囊里，一端在鼻腔內），形成淚囊鼻腔引流孔，生理鹽水沖洗淚道無阻力后手術結束；對照組（38例46只眼）植入耳科鼓膜通風管，形成淚囊鼻腔引流孔，不放置平陽霉素棉片。兩組生理鹽水沖洗淚道無阻力后結束手術，若不出血則不行鼻腔填塞。植入耳科鼓膜通風管3個月。觀察術中出血、術后出血情況、手術時間等情況。

1.3術后隨訪術后隨訪1年，鼻內鏡下檢查鼻腔淚囊高位開窗吻合口閉鎖情況，如已閉鎖，需重新手術治療。

1.4療效評定標準治愈：鼻內鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成，黏膜上皮化，溢淚、流膿消失，沖洗淚道通暢。好轉：中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成，黏膜上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道或加壓后通暢。無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。

1.5平陽霉素應用依據平陽霉素不影響機體的免疫功能和造血功能，常用于治療舌癌、鼻咽癌等頭頸部鱗癌；也可用于皮膚癌、乳腺癌、宮頸癌、食管癌、壞死性肉芽腫等癌癥的抗腫瘤治療，對翼狀胬肉的復發也有抑制作用，故平陽霉素的貼敷治療對消除吻合口處的閉塞也能起到很好的作用。

2 結果

2.1兩組治療效果比較治療組治愈40眼，好轉4眼，無效（復發）0眼；對照組治愈38眼，好轉 4眼，無效（復發）4眼，二組經統計學處理差異有統計學意義（P＜0．05）。 治療組術中出血少（35±10） ml、術后未見出血（0±5） ml；手術時間（45±12） min，術中術后均未見明顯并發癥發生。對照組術中出血較多（40±15） ml、術后 4 眼有不同程度滲血（5±10） ml，經重新填塞凡士林紗條后止血；手術時間（42±11）min。治療組所有病例均經半年以上隨訪，效果滿意。

2.2兩組術中術后臨床指標比較治療組術中出血少、術后未見出血；術中術后均未見明顯并發癥發生；手術時間（45±12）min。對照組術中出血較多（40±15） ml、術后 7 眼有不同程度滲血（5±10） ml，經重新填塞凡士林紗條后止血；手術時間（42±11）min。治療組所有病例均經1年以上隨訪，效果滿意。

3 討論

3.1手術技巧及術后隨訪淚囊位于淚囊窩內，此淚囊窩發育個體差異很大，淚囊大的骨質較薄，淚囊小的骨質較厚。對于大淚囊，去除淚囊窩骨質后容易找到淚囊；對小淚囊可在探針指引下予以尋找，但有時很難找到。鼻內鏡下淚囊鼻腔高位開窗術治療慢性淚囊炎的主要優點：可明視下操作，對淚囊周圍組織損傷較小，不損傷鼻淚管，不影響淚液導流和淚泵功能，可同時處理鼻部病變，雙眼同期手術、手術時間短、出血少、術后反應輕、恢復快、面部無瘢痕。該組病例術中植入耳科鼓膜通風管（一端在淚囊里，一端在鼻腔內），形成淚囊鼻腔引流孔，對預防術后粘連、吻合口閉鎖也有一定作用。手術成功關鍵在于：選擇較大淚囊；術中靠前靠上切開淚囊偏上部鼻側壁；向后翻轉暴露淚總管開口；盡量減少淚囊黏膜損傷以避免淚囊開窗粘連。另外，術后的定期隨訪并及時處理也是非常重要的，因為術后所產生的凝血塊、分泌物、水腫黏膜及肉芽組織很容易堵塞淚囊造孔和耳科鼓膜通風管管口，并易發生感染，造成鼻腔粘連，導致手術失敗［1］。

3.2鼻內窺鏡下鼻腔淚囊高位開窗術的優點 鼻內窺鏡下鼻腔淚囊高位開窗術與傳統的外徑路鼻腔淚囊吻合術［2-7］比較，近期療效相當，但鼻內窺鏡下鼻腔淚囊高位開窗術具有面部無瘢痕、視野清晰、操作精細、手術微創、術中術后出血少、無明顯并發癥、術后復發率低等優點［5］。慢性淚囊炎是由于鼻淚管下端阻塞，淚囊內淚液和細菌不斷刺激淚囊壁引起的慢性炎癥，單行沖洗及滴用抗生素藥水只能暫時減輕癥狀，無法徹底治療。傳統手術方法常用鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術，但手術難度大，復發率高，且遺留瘢痕，故鼻內窺鏡下鼻腔淚囊高位開窗術是目前臨床治療慢性淚囊炎的較好方法。

3.3平陽霉素的作用機理平陽霉素是由平陽鏈霉菌（Stieplomyces Pingyangensisn．S．P）產生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，能抑制癌細胞DNA的合成和切斷DNA鏈，影響細胞代謝功能，促進細胞變性，壞死，抑制纖維組織增生，從而有效控制吻合口的粘連，保持吻合口開放和引流。體外實驗證明：平陽霉素對培養的多種癌細胞如肝癌BEL7402，胃癌MGC803，鼻咽癌CNB-2，結腸癌HT-29和口腔鱗癌KB均有較強的殺滅作用。在體內：平陽霉素對大鼠皮下接種的瓦克瘤256，小鼠肉瘤180，肉瘤37，肝癌和黑色素瘤都有明顯的抑制作用，對小鼠皮下接種的結腸癌C26；食管癌SGA73和Lewis肺癌的抗腫瘤作用強于絲裂霉素和BleomycinA2。平陽霉素為細胞周期非特異性藥物，對機體的免疫功能和造血功能無明顯影響。注射用鹽酸平陽霉素，適應證為主治唇癌、舌癌、齒齦癌、鼻咽癌等頭頸部鱗癌，亦可用于治療皮膚癌、乳腺癌、宮頸癌、食管癌、陰莖癌、外陰癌、惡性淋巴癌和壞死性肉芽腫等，對肝癌也有一定療效，對翼狀胬肉有顯著療效。

3.4應用平陽霉素注意事項［8］（1）發熱，給藥后如患者出現發熱現象，可給予退熱藥。對出現高熱的患者，在以后的治療中應減少劑量，縮短給藥時間，并在給藥前后給予解熱藥或抗過敏劑。（2）患者出現皮疹等過敏癥狀時應停止給藥，停藥后癥狀可自然消失。（3）患者如出現咳嗽、咳痰、呼吸困難等肺炎樣癥狀，同時胸部X線出現異常，應停止給藥，并給予甾體激素和適當的抗生素。（4）偶爾出現休克樣癥狀（血壓低下，發冷發熱、喘鳴、意識模糊等），應立即停止給藥，對癥處理。

總之，平陽霉素在慢性淚囊炎行鼻內微小切口鼻腔淚囊高位開窗術后預防術后復發有積極作用，可明顯減少復發率，值得臨床推廣應用。