重型高齡新型冠狀病毒肺炎患者行康復者恢復期血漿治療的護理

李紅霞，高 菲

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）由于其傳染性強，傳播范圍廣，已成為影響社會公共衛生的重大問題。目前針對COVID-19尚無特效藥，疫苗研發處于臨床試驗階段［1］，2020-02-19國家衛生健康委員會印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［2］中新增了“康復者血漿治療”這一方案，并注明適用于病情進展較快，重型和危重型患者。2020-03-04發布的《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第二版）》［3］中，就血漿臨床治療用法用量給予明確規定，這表明血漿療法可作為COVID-19一種有效的治療手段。2020-03-01火神山醫院某病區為一名具有輸入康復者恢復期血漿指征的高齡、重型新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）女患者應用血漿治療，3月20日患者符合新冠肺炎出院標準給予出院?，F將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，女，74歲，因發熱1個月于2020-02-26日由武漢市某地方醫院轉至火神山醫院進一步治療，入院查體：體溫36．6℃，脈搏98次/min，呼吸26次/min，血壓151/86 mmHg，指脈氧監測示：血氧飽和度89%。輔助檢查：武漢市某地方醫院胸片（2月3日）提示雙肺感染，同日新冠病毒核酸檢測陽性。入院診斷：（1）新型冠狀病毒肺炎 （核酸陽性，重型）；（2）高血壓；（3）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（PCI術后）；（4）心臟射頻消融術后。因患者病程較久，于外院長期臥床，氧飽和度欠佳且合并高血壓、冠心病等多種基礎疾病，2月27日遵醫囑給報病危。3月1日，血常規+CRP二項：紅細胞3．89×1012/L，血紅蛋白 118 g/L，血小板總數 247×109/L，高流量吸氧（氧濃度40%，流量40 L/min）患者氧飽和度97%，病情危重，有輸入康復患者血漿指征，經醫院多方協調，于3月1日22：42pm靜脈輸注康復者恢復期血漿200 ml，患者病情逐漸好轉，2020-03-02、03-07、03-15三次新冠狀病毒核酸檢測結果陰性，新型冠狀病毒抗 （IgG，IgM），SARS-CoV-2 IgM 抗體、SARS-CoV-2 IgG抗體均四倍以上升高，復查胸部CT提示炎癥較前吸收，經科內及院內專家組會診，患者臨床癥狀明顯緩解，考慮患者臨床治愈，達出院標準，于2020-03-20辦理出院。

2 護理措施

該患者為火神山醫院采取康復者恢復期血漿輸注治療首例高齡重型患者，雖已有研究報道，血漿治療針對病毒感染傳染性疾病具有有效性與安全性［4-6］，但血漿療法仍被認為是一種“經驗性治療”方案［7］，鑒于新冠肺炎普遍易感的特殊性，較其他口服藥、注射液等治療方式而言，患者及家屬對選擇接受血漿療法往往更為慎重，因此，在臨床醫師與患者及家屬交代血漿治療相關事宜并獲得知情同意后，護士為患者及家屬提供護理指導顯得尤為重要。

2.1患者的護理措施

2.1.1 規范護理操作，嚴密病情監測 嚴格遵守無菌操作原則、查對制度和輸血技術規范，輸注血漿前遵醫囑給予0．9%氯化鈉注射液100 ml，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）20 mg靜脈滴注。血漿輸注起始的15 min緩慢輸注，不超過20滴/min，若無不適，調整至正常速度，輸注過程中密切監測，重視患者主訴，加強穿刺部位護理，注意觀察穿刺點有無滲血，觀察皮膚黏膜有無出血情況，保證血流通暢。輸注治療結束后，做好相關護理文書記錄，保證捐贈者與接收者信息可溯，及時記錄各項復查指標變化數值，評估干預有效性。

2.1.2 預見式護理干預，制定不良反應搶救預案血漿輸注不良反應主要包括輸血相關循環超負荷、輸血相關急性肺損傷、輸血相關呼吸困難、過敏反應、輸血相關低血壓反應、非溶血性發熱反應、急性溶血性輸血反應、遲發性溶血性輸血反應、感染性輸血反應及其他未知等，積極有效地護理干預可減少患者不良反應的發生［8］。輸注前對該患者進行整體評估，預防性地制訂搶救預案，并針對血漿輸注可能會引起的不良反應、護理應對措施進行反復操作練習。該患者年齡偏高、長期臥床且伴有基礎疾病，因此床旁除常備的無創呼吸機、心電監護動態監測患者指脈氧、脈搏、呼吸、血壓的變化外，另備好搶救車、除顫儀等設備儀器，以便對不良反應做出快速而有效地處理。

2.1.3 提供必要信息，建立有效的護患溝通方式該患者自2月3日確診以來，病情反復，于武漢市某地方醫院系統治療后，雖呼吸癥狀略有改善，但仍無法脫離無創呼吸機輔助治療，轉入火神山醫院后入院評估，患者精神、飲食、睡眠質量均差，日常護患溝通中偶有表現意志消沉、情緒低落等悲觀情緒。心理情緒影響疾病的轉歸，病程的遷延和血漿輸注等新治療手段知識的缺乏都給患者心理帶來極大沖擊，因此，醫護人員主動接近患者，耐心交流，細心觀察其非語言信息，在進行血漿輸注操作前，向患者說明治療的目的和意義，并就注意事項和配合要點向患者進行告知，在解除患者疑慮的同時取得患者的配合，使其能夠心態平和地接受治療。

2.1.4 提供專業支持，持續監護和管理患者 在新冠肺炎隔離病房中，高齡患者對醫護人員往往有著強烈的依賴感，護士應當充分感知并體諒患者的依賴心理，在條件允許的情況下，通過給予患者安全感，緩解其心理壓力。研究顯示，新冠肺炎人群普遍易感，多數患者預后良好，但老年人和有慢性基礎疾病者預后差［9］。該患者年齡偏高，既往一體多病，護士通過敏銳識別患者動態需求為其提供良好持續的專業技術支持，如在血漿輸注過程中，護士熟練的專業操作，既能夠減輕患者不適感與無助感，又可及時探查到血漿輸注治療的不良反應，使患者順利渡過疾病危重階段。

2.1.5 提供舒適護理，減少環境刺激 作為火神山醫院首例血漿輸注治療患者，在醫院多方協調下，為保證救治質量，康復者恢復期血漿到達醫院后，第一時間為患者進行輸注，開始輸注時間為22：00pm，為保證治療安全，血漿輸注期間，醫護人員全程密切監測患者的生命體征、意識狀態和皮膚變化；在許可的范圍內將監護儀器報警聲音調至最低水平；條件允許下使用夜間暗燈以減少光源對患者的刺激；負責監護工作的醫護人員之間必要交流談話聲控制在患者可接受的范圍內，杜絕閑談；有計劃的集中安排護理活動，盡量減少對患者的干擾，以便患者有較長時間休息，保證充足體力。

2.2患者家屬的護理措施在臨床實踐中，高齡患者就診以及住院期間的很多事宜多由家屬完成，但由于新冠肺炎診治的特殊性，為避免疫情擴散，減少感染率，臨床不對新冠肺炎患者設立家屬陪床。家屬的缺席，更容易造成高齡患者治療依從性的降低。該患者在醫師將血漿療法進行知情告之時，反復要求醫師與其女兒進行電話溝通以征求家屬意見，并強調其女兒完全可以替自己做治療與否的決定。鑒于患者家屬對患者的影響力，護士對患者家屬通過電話和微信等方式了解家屬心態及情緒，通過向家屬宣講血漿療法的相關知識，解除家屬對血漿療法的質疑與顧慮，同時幫助患者與家屬建立有效溝通，使家屬了解并理解患者在隔離病房的經歷，鼓勵家屬給患者提供強大的精神支持，增強患者戰勝疾病的信念與信心，促進患者的康復。

研究數據顯示［10］，老年 COVID-19患者更易進展為重癥，高齡新冠肺炎重癥患者是臨床救治的重點與難點［11］，在目前臨床沒有特效藥與疫苗的情況下，新型冠狀病毒的流行使血漿療法在臨床的作用備受關注。針對應用康復者恢復期血漿治療的高齡患者，護士應為其提供全方位、系統化的精心護理，幫助患者積極配合治療，從而達到預期的治療效果。