以臨床病例為中心教學模式在系統解剖學教學中的應用

胡泉東 ，傅月美 ，楊玉娟 ，王鑫星

（1.紹興職業技術學院，浙江 紹興 312000；2.南昌大學基礎醫學院，江西 南昌 330006；3.紹興文理學院附屬醫院，浙江 紹興 312000）

為探討培養醫學生臨床思維能力和臨床能力的有效途徑，我們對2018級護理專業1～4班的系統解剖學課程進行教學改革。組建學生學習團隊，把系統解剖學理論知識與臨床實踐緊密結合，以臨床病例為基礎，提出與臨床相關的系統解剖學問題。學生針對每一個問題涉及的核心知識展開主動式學習[1-3]，培養護理診斷思維和診療技能，提高自主學習能力、知識運用能力，增強學習信心、團隊合作意識[4]。

1 教學改革策略與路徑

1.1 教學改革策略

傳統教學模式下，對于理論部分，教師利用多媒體課件進行講授；對于實驗部分，學生在教師示教或指導下，以小組形式通過自身、標本及模型等辨認主要器官，把解剖學知識“對號入座”。改革傳統教學模式，運用“實踐→理論→實踐”的多元化教學模式，即以臨床病例為中心，提出與臨床相關的系統解剖學問題，學生通過標本驗證、知識檢索、綜合分析，變被動學習為主動學習，將理論與實踐密切結合，同時教師指導學生獲取自己所需知識，有效提升學生分析及解決實際問題能力與臨床思維能力。

1.2 教學改革方法與路徑

教改共分3部分進行。第一部分：對于運動系統中的軀干骨、上肢骨、下肢骨形態方面知識，采用學生輪流主講的探究式學習與以問題為中心的互動式討論相結合的教學方法。（1）課前撰寫單元知識學習提綱（預習）；（2）學習小組任選一名學生主講實驗內容，總結骨的形態和主要結構，小組其他成員補充，每位學生都有輪流主講機會；（3）教師圍繞臨床病例提出系統解剖學相關問題；（4）學生課后查閱相關資料，完成思考題；（5）教師組織運動系統和內臟學單元病例討論，學生通過醫患情景對話、PPT展示、模型展示等，分享學習成果；（6）教師點評各組作業完成情況，回答學生提出的問題，并匯總本單元重、難點，注重與學生交流；（7）學生通過提出問題→查閱資料→自學、討論、解疑→標本論證→結論→完成學習目標，鍛煉自主學習能力和獨立思考問題能力。

第二部分：有了前面主動式學習的基礎，學生在教師引導下，以學習小組為單位，以臨床病例為基礎，以臨床需要為前提，以設置的系統解剖學相關問題為核心，展開討論，并由小組記錄員將資料匯總，整理成文本，然后以小組為單位，將病例討論結果以PPT形式進行展示。通過小組匯報及交流，讓學生學會從局部到系統地把握知識，將知識融會貫通。教師只負責解惑和及時解決偏離教學目標的問題。學生在尸體標本或模型上辨認、驗證，最后歸納總結，鍛煉分析問題及解決問題能力、收集資料能力、病例分析能力、自主學習能力、獨立思考能力、溝通能力、團隊協作能力等綜合能力。

第三部分：改革課程考核評價體系。課程考核評價是衡量一名學生學習主動性、實踐能力、創新能力、知識掌握程度的關鍵環節，包括3部分。（1）過程評價。學生以小組為單位，針對臨床病例進行討論，并將學習成果整理成文本進行匯報（包括PPT或其他形式，體裁不限）。過程考核主要考量學生團隊協作能力，資料收集、篩選能力，知識學習、融會貫通能力，平時預復習情況等，分好、中、一般3等，由小組學生和帶教教師共同打分，確定每組的平時成績，約占系統解剖學總成績的30%。（2）實驗評價。實驗教學是系統解剖學教學的重要環節，在實驗考核中加入綜合能力測試。綜合能力測試偏重于理論概念與實驗的結合，讓學生辨認標本結構并回答圍繞標本所提出的系統解剖學相關問題，考核學生知識應用能力，旨在培養學生理論聯系實際能力，約占系統解剖學總成績的25%。（3）期中期末評價。期中單元理論測試采用一紙化開卷考試方法，在考前一周，由教務科給每位學生發放一張蓋有教務科印章的A4紙，學生根據需要摘寫自己認為重要的內容，并將這張A4紙帶入考場參加考試，但規定該A4紙不得復印或轉借，在考試結束后連同試卷一起上交。主要考查學生知識掌握程度以及學生上課的注意力和參與度，約占系統解剖學總成績的15%。對于期末理論筆試，由醫學院統一組織，采取閉卷考試方式進行，占系統解剖學總成績的30%。

1.3 舉例

（1）依托病例情景的對話式學習舉例。以心前區心肌梗死病例為例，事先要求學生收集心肌梗死相關資料，讓學生扮演醫患角色。病例中患者胸口痛，渾身冒冷汗，胸悶，差不多一個小時后緩和了好多，卻又突然發作，喘不上氣，心里慌張。“護士”首先關注“患者”的意識、血壓、呼吸、心率，然后問診胸痛部位、程度、性質和疼痛持續時間，有否放射性痛或咳嗽、咳血情況，觀察“患者”的年齡、面色、神志，詢問過去病史（如血壓、血脂、咳嗽等）。教師點評，講解血清心肌酶譜檢查及心電圖檢查、冠脈造影在診斷中的意義，引導學生在模型和標本上觀察冠狀動脈的起源、走行、分支和分布，并分析心肌梗死的范圍、牽涉性痛概念、心導管術在臨床的應用，討論導管的插入口和路徑以及心梗患者急救的注意事項。

（2）圍繞病例進行主動式學習的舉例。以軀干骨形態為例，結合教學內容設置3方面問題：①以胸椎為例，描述椎骨的一般形態；②用標本說明椎孔和椎管、椎間孔、骶角、胸骨角、肋弓構成（或位置）及臨床應用；③簡述軀干骨的骨性標志并要求在自己或同學身上正確摸及。教學過程：①根據教學大綱和教材內容撰寫單元知識學習提綱；②各小組選派一名學生主講軀干骨形態（組成、數目、主要結構名稱），組內其他學生補充；③在自己（同學）的身體上尋找隆椎及胸椎和腰椎棘突、骶角、頸靜脈切跡、胸骨角、肋弓、肋；④選擇頸椎病、腰椎間盤膨出癥、流行性乙型腦炎3個病例，引導學生分析頸椎病的好發部位，頸椎病癥狀及其與周邊血管、神經的關系，椎間盤纖維環破裂癥常見部位，腰椎穿刺抽取腦脊液常在何處進行，如何定位，穿刺時患者應采取什么體位，需經哪些結構才能到達蛛網膜下隙；⑤小組抽簽選擇病例，圍繞相關問題制作PPT進行匯報交流；⑥課后延伸，提問如何在一堆椎骨中正確而迅速地區分出各部分椎骨？椎間盤的部位、構成、結構特點和作用是什么？

（3）利用病例進行綜合探究式學習的舉例。圍繞胃癌病例，引申有關胃的知識點，各小組利用教材、網絡、標本、模型展開主動式學習：敘述胃的位置、分部和毗鄰；分析胃的動脈有哪些，這些動脈走行在什么結構內，它們由什么動脈發出；胃大部切除時胃的標志線如何確定，試述胃癌細胞轉移途徑、行胃癌根治術時需清掃哪些淋巴結、胃的神經分布及迷走神經鴉爪狀分支的臨床意義。各小組結合學習內容進行討論，教師進行點評，引導學生用標本、模型、圖片觀察胃的觸診部位，并將其與膽囊底的觸診點進行比較；講解幽門括約肌和幽門瓣的臨床意義、胃后壁與網膜囊的關系和臨床意義；聯系胃黏膜屏障和胃底腺功能，介紹胃炎、胃潰瘍與幽門螺桿菌感染相關知識；提問：為什么會出現上腹部飽脹、食欲不振、柏油樣便？若進行胃鏡檢查，需經哪些結構才能到達胃腔（包括狹窄部）？

2 體會

2.1 有利于提高學生參與度和學習主動性

將單一的、填鴨式教學模式轉變成主動的、探究式教學模式，學生以積極的態度主動學習，勇于發表自己的觀點，學會通過零亂、局部的信息，把握知識體系。病例討論既能活躍課堂氣氛，又能提高學習興趣，有利于形成雙向交流互動的師生關系，激發學生求知欲，提高學生學習主動性。

2.2 有利于培養學生臨床思維能力

為了在病例討論中做到診斷依據充分、合理，鑒別診斷明晰，學生必須圍繞有關問題有針對性地復習基礎知識，查閱相關資料，通過思考、討論等形式，根據患者主訴進行病情剖析、歸納和總結，提高理論聯系實際能力、獨立思考問題能力、自主學習能力、分析問題和解決問題能力、溝通能力、團隊合作能力。

2.3 有利于提高教師教學水平，實現教學相長

教師課前要選取符合實際的臨床案例，這就要求任課教師加強學習，集體備課，拓展自身知識的深度與廣度，以便把握病例涉及的各方面知識，編寫好案例并做好問題的設置和預案[5]。在組織學生結合所學知識進行討論過程中，要注重培養學生創新性思維，拓寬其知識面。與傳統教學比較，病例教學中教師講授時間少了，但學生考核成績卻更令人滿意，教師教學能力也得到了提升。

2.4 改革課程考核評價體系，實現從應試教育向素質教育的轉變

將過去期中期末的單一考核模式轉變成多元化考核模式[6]，加大學習過程考核力度，強化學習過程和綜合應用能力考核，考量學生團隊合作情況[7]、平時積累、學習能力和知識應用能力。

2.5 有利于培養學生綜合能力

在實驗考核中加入綜合能力測試，改變以往對實驗標本或模型簡單進行“對號入座”的考核方式[8]，將對尸體標本或模型的觀察、辨認與學習緊密結合起來，讓學生通過實驗驗證所學理論知識，再將所學理論知識應用于解剖實驗。

3 存在的問題和注意事項

3.1 教師要精心備課

以學生為主體、以問題為中心的教學模式打破了教材原有的知識框架，使學生直面具體的臨床問題，同時，學生課外活動很多，課外學習時間難以得到保證，這對教師和學生提出了更高要求。課前備課和講課細節需要教師認真推敲，設置的問題要層次清晰、繁簡得當，這都需要教師花費大量時間進行準備。

3.2 教師所具備知識的深度和廣度是課改成敗的關鍵

教師應注重培養學生臨床思維能力，教師要不斷更新觀念，完善知識結構，同時根據學生的特點和需要，幫助學生發現問題、解決問題。在病例討論中，需要指導學生掌握醫學基礎知識和臨床知識，教會學生如何查找資料。在選擇病例時教師要做到心中有數。同時教師要設置好課堂預案，盡可能了解本學科國內外新進展、新動向，以便在病例討論過程中解答學生所提出的問題。

3.3 注重培養學生主動參與意識

大一學生剛接觸醫學知識，基礎相對薄弱，在教改實施一段時間后，學生的自主學習能力，分析問題、提出問題、解決問題能力提升很快，一些性格外向、樂于參與其中的學生優勢非常明顯，一些不善于表達、性格內向、不喜歡團隊合作的學生優勢不明顯，兩者學習成績差異明顯。因此，教師要加強對整個教學過程的監控，充分調動每位學生的積極性，鼓勵學生參與其中，引導學生改變不好的學習習慣，提升學習能力。

3.4 注重提高學生心理素質

對于性格內向、不合群的學生，其溝通能力相對較差，需要給予其適當的心理疏導，還有個別學生專業思想不穩定，極個別學生參與經商或受網絡游戲影響，學習投入太少，上課注意力不集中，課外不預習和復習，需加強對這部分學生的引導。