李家邦治療放射性腸炎臨床經(jīng)驗(yàn)

余淑嬌，戴幸平，吳映霖，黃媛華，黃國(guó)棟

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科/麻醉科/中西醫(yī)結(jié)合肛腸科，江西 南昌 330006；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖南 長(zhǎng)沙 410078；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽(yáng)醫(yī)院肛腸科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

臨床統(tǒng)計(jì)約50% 的盆腔癌患者需要接受放射治療，但放療常導(dǎo)致正常腸道組織物理性損傷，引發(fā)許多并發(fā)癥，其中以放射性腸炎（RE）最為典型。近年來(lái)，RE發(fā)病率呈增加趨勢(shì)。臨床統(tǒng)計(jì)表明，接受過(guò)盆腔腫瘤放療的患者，其RE的發(fā)病率可達(dá)20%。目前，中醫(yī)治療主要應(yīng)用中藥內(nèi)服、針灸、中藥灌腸等治療，西醫(yī)主要用營(yíng)養(yǎng)支持、谷胱甘肽、內(nèi)鏡及手術(shù)、保留灌腸、高壓氧等治療，皆取得良好的療效。國(guó)家級(jí)名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師、湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所所長(zhǎng)、全國(guó)第3批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師、國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)學(xué)科學(xué)科帶頭人李家邦教授臨床工作40余年，用中藥治療放射性腸炎效果較好，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

放射性腸炎（Radiation enteritis，RE）是盆腔腫瘤患者接受放療引起的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重、肛門(mén)墜脹、黏液膿血便等，常伴貧血、乏力、消瘦，嚴(yán)重者可能并發(fā)腸梗阻、腸穿孔及腸瘺。放射性腸炎與中醫(yī)腸澼、泄瀉、痢疾相似。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》認(rèn)為“食飲不節(jié)起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飱泄，久為腸澼”。《證治匯補(bǔ)·痢疾》謂：“滯下者，濕氣滯于下焦，腸澼者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也。故曰無(wú)積不成痢，痢乃濕、熱、食積三者。”關(guān)于放射性腸炎的病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家各有其看法。李家邦教授認(rèn)為放射性腸炎為癌瘤消耗氣、血、陰、陽(yáng)，加之具有熱邪性質(zhì)的射線在消滅癌瘤的同時(shí)，阻滯腸腑絡(luò)脈傷及脾土，而致本病。認(rèn)為放射線可看作“火、瘀、毒”之邪，為關(guān)鍵病因，而致病根本則為“素有癌瘤內(nèi)伏，正氣不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久生瘀”。本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛主要為氣虛、陰虛，標(biāo)實(shí)則為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。李家邦教授認(rèn)為辨證分型可讓治療更加個(gè)體化，且利于總結(jié)診治規(guī)律，是中醫(yī)診治的核心。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)放射性腸炎的分型尚未統(tǒng)一，各醫(yī)家多根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)本病進(jìn)行分型。李家邦教授根據(jù)臨床表現(xiàn)側(cè)重點(diǎn)的不同將放射性腸炎分為濕熱下注型、脾胃不和型、血熱妄行型、脾腎陽(yáng)虛型。

2 治療方法

治療以補(bǔ)益氣陰、清利濕熱、補(bǔ)瀉兼施、寒溫并用為基本原則，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，切忌一味用苦寒清熱、瀉熱通腑之藥，更不能隨便使用溫澀藥使邪戀不去，而應(yīng)清溫并舉、通澀兼施。以清熱解毒化濕、健脾澀腸止瀉、補(bǔ)虛益氣固本，調(diào)氣行血通絡(luò)治標(biāo)。不可單純以證論治，需考慮所患疾病。患者自是存在脾氣虧虛，但一味溫補(bǔ)固澀，或助濕生熱，或閉門(mén)留寇，因而治療應(yīng)抓住“火毒侵襲，內(nèi)生濕熱，氣血瘀滯”這一主要矛盾，以清熱解毒燥濕為主，益氣扶正為輔，必要時(shí)佐以活血化瘀之品，與治療腫瘤的扶正、祛瘀、解毒三管齊下的治則有異曲同工之妙。李家邦教授認(rèn)為抓住放射性腸炎的關(guān)鍵病機(jī)，分清主次，統(tǒng)籌兼顧，治以清熱利濕、解毒祛瘀，針對(duì)不同癥狀、不同病程、不同體質(zhì)，有的放矢，臨證加減。以“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”為宗旨，通過(guò)不同途徑、不同手段、不同靶點(diǎn)給藥［1］，以協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)和氣血，使臟腑功能達(dá)到新的平衡，即正復(fù)邪去。

3 治療思路

急性放射性腸炎多為實(shí)證，內(nèi)虛表現(xiàn)不顯著，此時(shí)病位主要在大腸，涉及脾胃，病性多為火毒、濕熱，可表現(xiàn)為痛瀉，或里急后重，或排黏液便，重者則排膿血便。若病情控制欠佳，進(jìn)一步發(fā)展為慢性放射性腸炎，則虛象逐漸顯露，轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜。長(zhǎng)期的腹痛、泄瀉、便血耗損氣血津液，脾虛日久則中氣下陷，運(yùn)化失司而致氣血生化乏源，終可累及腎陽(yáng)腎陰，導(dǎo)致脾腎俱虛，疾病遷延難愈。可見(jiàn)體倦乏力、頭身困重、食欲不振、便次增多、完谷不化等。李家邦教授從整體觀念出發(fā)治療放射性腸炎主要有中藥內(nèi)服、中藥熏洗灌腸、針刺艾灸推拿、中藥制劑注射、穴位注射埋線貼敷等。

中藥灌腸。研究表明，腸道給藥比口服吸收快捷，其吸收速度和吸收總量與靜脈給藥無(wú)區(qū)別，其生物利用度較口服給藥增加100%［2］。中藥灌腸多用于治療急性放射性直腸炎，操作簡(jiǎn)單，能取得較好療效。中藥灌腸可減輕因放療引起的腸道黏膜損傷，降低腸道對(duì)照射的反應(yīng)性。李家邦教授認(rèn)為中藥保留灌腸可以直接作用于病變局部，尤其適用放射性直腸炎和低位放射性結(jié)腸炎。自擬放射性腸炎1號(hào)方。藥用黃連6g，金銀花20g，黃柏12g，炒白芍20g，白術(shù)15g，丹參15g，馬齒莧15g，川楝子12g，炒薏苡仁30g，白及60g，地榆炭20g，三七粉3g。水煎，每次50mL保留灌腸，10次為一療程，療效顯著。

中成藥。李家邦教授治療放射性腸炎常用參附注射液、復(fù)方苦參注射液等。另外，也常用康復(fù)新液和復(fù)方黃柏液保留灌腸，可明顯改善局部血液循環(huán)，消除炎癥、水腫和增強(qiáng)免疫力。思密達(dá)是腸黏膜保護(hù)劑，可以覆蓋于消化道黏膜表面，防止細(xì)菌病毒及其各種物理化學(xué)因子對(duì)消化道黏膜的損傷，并能促進(jìn)上皮細(xì)胞的再生和修復(fù)［3］，提高黏液分泌及恢復(fù)腸細(xì)胞的正常吸收功能。李家邦教授用思密達(dá)口服或者灌腸治療放射性腸炎也取得很好的療效。

中藥湯劑口服聯(lián)合灌腸。中藥湯劑口服常扶正祛邪，包括健脾益氣、清熱解毒、澀腸止瀉、涼血止血等方法［4］。自擬放射性腸炎2號(hào)方為基礎(chǔ)方加減。藥用黃芪、太子參各15g，郁金、姜黃、生牡蠣各30g，夏枯草、露蜂房各15g，白頭翁、白英各20g、石榴皮15g，敗醬草20g，地榆、茜草各15g，黃柏12g，黃連、秦皮各10g，茯苓10g，甘草5g。水煎分2次口服，10天為一療程，服用1～2個(gè)療程。同時(shí)采用局部灌腸，以清熱解毒、化瘀消腫為法。藥用大黃20g，黃柏20g，敗醬草20g，白英20g，石榴皮15g，地榆20g，白及15g，甘草10g，青黛10g，白花蛇舌草30g。便血嚴(yán)重加云南白藥粉6g，仙鶴草15g，三七粉15g。每劑煎液100mL，灌腸時(shí)保證藥液溫度為38℃～40℃，注入藥液后保持體位30min。內(nèi)服加外用，既達(dá)到全身調(diào)整的目的，又使藥物直接與腸道接觸，諸藥共奏益氣扶正、解毒抗癌之功。

針灸配合中藥口服、灌腸。針灸具有補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)理臟腑氣機(jī)的作用，用于治療泄瀉、痢疾。放射性腸炎病位主要在脾胃及大小腸。李家邦教授常取脾俞、中脘、足三里三穴以健脾益胃，加之大腸下合穴上巨虛以運(yùn)化濕滯，取合治內(nèi)腑之意。大便溏、完谷不化配陰陵泉，大便黃臭、肛門(mén)灼熱配下巨虛、次廖，小腹墜脹、里急后重配行間、隔俞，惡心嘔吐配內(nèi)關(guān)，腹痛甚配合谷、梁丘。聯(lián)合中藥口服、灌腸治療放射性腸炎療效明顯優(yōu)于單用中藥口服或灌腸，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

外治法。治療放射性腸炎的中醫(yī)外治法主要包括熏洗、敷藥、灌腸等。李家邦教授常用臍療法治療，方法為將0.1g麝香放入臍中，再取五靈脂、白術(shù)、制沒(méi)藥、制乳香研末，將8～10g藥末填滿臍孔，用艾炷置于藥末上，施灸6～9壯，大約2h，以臍部周?chē)植康钠つw紅潤(rùn)為度。灸后用醫(yī)用膠布將臍中藥末固封，2天后揭下膠布，并用溫開(kāi)水清洗臍部。通過(guò)藥物、穴位、艾灸共同作用，可達(dá)健脾益氣、活血化瘀、調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)之效。李家邦教授常用穴位貼敷聯(lián)合中藥保留灌腸治療放射性腸炎，穴位帖敷貼取氣海、神闕、大腸俞、上巨虛、下巨虛、關(guān)元、足三里等穴位貼敷，24h更換1次。各穴聯(lián)合應(yīng)用自擬放射性腸炎1號(hào)方中藥保留灌腸，可共達(dá)扶正固本、調(diào)理胃腸之作用，療效確切。李家邦教授常用耳穴壓豆防治急性放射性腸炎，方法為放射治療同時(shí)予以耳穴壓豆，一只耳朵貼敷賁門(mén)、脾、胃、小腸、大腸、直腸等6個(gè)穴位，另一耳貼敷交感、神門(mén)、皮質(zhì)下3各穴位，每天左右耳輪換1次。敷貼之前用75%的乙醇清洗耳廓，清洗之后用小塊的膠布將生王不留行貼在穴位上。囑患者在每天早中晚3 次按壓，每次按壓2～3min，按壓的力度以穴位局部有酸脹感為度。耳穴壓豆具有安神健脾、清熱止痛的作用，是無(wú)痛苦、價(jià)格低廉的治療方法，且療效確切。

心理治療。由于病程較長(zhǎng)，患者大多伴有一定程度的精神癥狀［5］，臨床在治療的同時(shí)，須重視語(yǔ)言交流和心理疏導(dǎo)。李家邦教授運(yùn)用音樂(lè)療法、保健體療操聯(lián)合足三里穴位按摩預(yù)防惡性腫瘤患者急性 RE的發(fā)生，同時(shí)強(qiáng)調(diào)放射性腸炎發(fā)病和患者精神焦慮、心理活動(dòng)等有關(guān)，因此強(qiáng)調(diào)在疾病的整個(gè)治療過(guò)程中多安撫患者，消除其心理負(fù)擔(dān)，以預(yù)防放射性腸炎的發(fā)生。

中西醫(yī)結(jié)合治療。西藥多用腸黏膜保護(hù)劑、谷氨酰胺、腸外營(yíng)養(yǎng)、非甾體抗炎藥、腸道益生菌、細(xì)胞保護(hù)劑、生長(zhǎng)抑素及其類似物。病情較重時(shí)配合放射性腸炎1號(hào)方保留灌腸，或用放射性腸炎2號(hào)方保留灌腸，出血時(shí)給予止血紗壓迫止血，或用“8”字縫合止血。部位較高的出血點(diǎn)，可用鹽酸腎上腺素1mL加溫鹽水50mL，保留灌腸，或用巴曲亭1支加溫鹽水50mL保留灌腸。

4 總 結(jié)

目前治療放射性腸炎暫無(wú)統(tǒng)一的方案，臨床上以干細(xì)胞治療、益生菌治療、谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)治療、KGF細(xì)胞因子治療以及免疫球蛋白治療等藥物治療為主。中醫(yī)減輕放療的不良反應(yīng)有明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)防治放射性腸炎有積極作用。