楊德錢論治頸動(dòng)脈粥樣硬化經(jīng)驗(yàn)

張倩倩，崔海濤，劉 斌，曹 輝，楊德錢

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

頸動(dòng)脈粥樣硬化（Carotid Atherosclerosis，CAS）不是單純的頸動(dòng)脈血管壁病變，其位置的特殊性決定了頸動(dòng)脈在全身血管病理變化中的獨(dú)特性。現(xiàn)就楊德錢教授治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 痰瘀互結(jié)當(dāng)化痰祛瘀

CAS屬中醫(yī)“脈痹”范疇。痰瘀互結(jié)，常合而為病［1］。《靈樞·決氣》載：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”脾胃為后天之源，痰濕困脾，使脂質(zhì)代謝失衡。以痰瘀為標(biāo)、脾虛為本，治當(dāng)化痰健脾、活血化瘀。

例1：鄧某，女，35歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊于2019年5月16日就診。面色微微發(fā)青，體型肥胖，頭發(fā)稀疏，間有白發(fā)。背部時(shí)有斑疹，撫之刺痛，數(shù)日后自行消退。晨起肢體麻木，雙下肢可見散在瘀斑、色暗紅，飲食時(shí)好時(shí)壞，食后頻頻腹脹，睡眠欠佳，月經(jīng)期第1天痛經(jīng)尤為明顯，月經(jīng)多為深褐色，且有血塊。舌體胖大邊有齒痕、舌淡紅苔厚膩，舌下脈絡(luò)紫暗，脈澀。頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）最厚約1.2mm，左側(cè)頸動(dòng)脈球部起始處見一強(qiáng)弱不等回聲斑塊，約0.8cm×0.10cm。血脂TG4.56mmol/L，TC5.02mmol/L。有2型糖尿病病史4年余，平素規(guī)律口服鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5g，1日3次，血糖控制可。予以三仁湯合失笑散加減。杏仁8g，草豆蔻8g，薏苡仁16g，半夏8g，澤瀉10g，炒蒲黃5g，五靈脂5g，山楂10g，山藥12g。5劑，水煎，1日2次溫服。2019年5月22日二診，背部無(wú)斑疹，肢體麻木稍減輕，雙下肢仍可見瘀斑，食后輕微腹脹，舌體胖大、舌邊齒痕明顯減少，舌苔微膩，脈澀。上方去澤瀉，加桃仁12g，紅花10g增強(qiáng)活血化瘀之效，山楂加量至20g。繼服7劑，囑適當(dāng)減輕體重，輕微調(diào)整上方，連續(xù)服用2個(gè)月。減重5kg，痛經(jīng)顯著改善，3個(gè)月后復(fù)查血脂正常。

按：隋代巢元方《諸病源候論》載：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”痰的形成與血脈不通有直接關(guān)系，脈不通，血不暢，瘀血阻于脈內(nèi)，進(jìn)一步加重血脈阻塞。中焦脾胃，喜燥而惡濕，長(zhǎng)期居住地較為潮濕，體型肥胖，屬痰濕體質(zhì)，應(yīng)化痰濕、健脾胃。痰瘀合而為病，當(dāng)兼以活血化瘀止痛。

2 肝郁氣滯當(dāng)疏肝理氣

多數(shù)頸動(dòng)脈硬化患者平素情志偏抑郁且易怒，亦有不定時(shí)、無(wú)定處的疼痛（尤以胸協(xié)為甚），善太息，乳房脹痛、痛經(jīng)等肝郁氣滯的表現(xiàn)，常用柴胡疏肝散治療，以達(dá)到疏肝解郁、行氣止痛之功。

例2：陳某，女，54歲，因“頭昏、耳鳴2天”于2019年9月16日就診。面色黯淡，不喜言語(yǔ)，表情憂慮，因家庭原因情緒起伏較大，陣發(fā)性頭昏、耳鳴，情緒起伏時(shí)尤為明顯，時(shí)感胸脅竄痛，善太息，舌淡苔薄白，脈弦。頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，CIMT最厚約1.0mm，右側(cè)頸動(dòng)脈球部起始處可見1.0cm×0.15cm的強(qiáng)弱不等回聲軟斑，血脂正常。既往有高血壓病史10余年，平素規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片5mg降壓，血壓控制可。方用柴胡疏肝散加減。柴胡12g，川芎10g，木香8g，香附10g，白芍10g，炙甘草8g。服5劑后胸脅竄痛明顯改善，但胃脘部隱痛。為脾氣壅滯，中焦功能失調(diào)。上方加枳實(shí)12g以加強(qiáng)疏肝理氣之效，繼服10劑，囑多與他人交流，順暢情緒。3個(gè)月后復(fù)查頸動(dòng)脈彩超示CIMT最厚約0.9mm。

按：氣為陽(yáng)，血為陰，陰陽(yáng)乃總領(lǐng)八綱辨證，陰陽(yáng)調(diào)和依賴于氣血的相輔相成，氣占據(jù)了主導(dǎo)地位，故氣的正常運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要。肝失調(diào)達(dá)、氣機(jī)不暢的主因?yàn)榍橹敬碳ぁ８螝庥艚Y(jié)，情緒不舒，氣血、脾胃、生殖機(jī)能均會(huì)有不同程度的影響，故在辨證論治時(shí)調(diào)理氣機(jī)尤為重要。

3 虛實(shí)夾雜當(dāng)標(biāo)本兼治

CAS患者的發(fā)病年齡多為中年以上，機(jī)體逐漸走向衰敗，陰陽(yáng)俱虛，血流受阻，易形成瘀血，多以虛實(shí)夾雜為主，故辨治時(shí)須從虛實(shí)入手，注重精謹(jǐn)辨證，方可用藥精準(zhǔn)而收效。

例3：肖某，男，75歲，因“體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化”于2019年3月13日就診。雙目少神，面色蒼白，晨起頭昏痛較劇，休息后稍緩解，間斷胃脘部隱痛，空腹時(shí)加劇，舌暗少苔，脈沉澀。有冠心病病史3年余，急性心肌梗死、消化道出血病史2年，且因貧血曾多次輸血，頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜明顯增厚，CIMT最厚約1.8mm，未見斑塊。方用桃紅四物湯合杞菊地黃丸加減。桃仁10g，紅花8g，當(dāng)歸15g，川芎10g，枸杞子15g，熟地黃20g，黃精30g，澤瀉12g，生山楂30g。每日1劑，水煎400mL，分2次飯后0.5h溫服。服7劑后精神有所好轉(zhuǎn)，頭昏痛改善不明顯，情緒尤為焦慮。上方去枸杞子、熟地黃，加赤芍15g、酸棗仁20g、雞血藤30g、夜交藤30g、阿膠5g、當(dāng)歸加至25g。繼服7劑后精神、面色較前明顯改善，藥證相符，效不更方。連續(xù)服用3個(gè)月后復(fù)查頸動(dòng)脈彩超示雙側(cè)CIMT最厚約1.4mm，血流通暢。繼服丸劑鞏固治療。

按：年輕時(shí)嗜煙酒，基礎(chǔ)疾病多，病史長(zhǎng)，久病傷陰，陰液不足，陰虛無(wú)以制約，陽(yáng)熱有余，煉津?yàn)樘担底铓鈾C(jī)，久至瘀血形成，故有手足心熱、盜汗等陰虛之象，辨證為陰虛血瘀、虛實(shí)夾雜，當(dāng)標(biāo)本兼治，故養(yǎng)陰同時(shí)兼以活血化瘀。癥狀改善后活血化瘀藥應(yīng)減量，避免長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致傷血。