從肝經論治慢性難治性咳嗽臨床體會

劉靖靖，張 峰，孫豐華，于喜昌

（1.山東省婦幼保健院，山東 濟南 250014；2.山東省中醫藥研究院，山東 濟南 250014）

慢性咳嗽屬中醫“久咳”、“內傷咳嗽”范疇，久治不愈則成難疾。在不斷查閱文獻，跟師學習及臨證后，總結發現，諸多慢性難治性咳嗽因肝引起者亦不在少數。肺與肝之間的傳變，可因肺先病傳至肝，亦可因肝先病而后傳于肺。兩臟之間相互傳變亦有虛實，或因邪實而傳，或因正虛而傳，更有虛實相兼而傳者。例如，肝病傳肺，凡肝氣郁結、肝火、肝經濕熱；或肝陰虛、肝陽虛、肝氣虛、肝血虛等，皆可導致肺病。此乃正值疫情防控期間，有些疾病雖不算瘟疫之邪，但因病史長，患者身心俱疲，因此，有必要進行深入探討。

1 文獻追溯

《素問·咳論》提出的“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿”，描述了肝咳的主要表現為咳嗽、脅痛，甚則連及腋下痛。這些癥狀也是肝火犯肺證的主要表現［1］；《難經·五十六難》曰 “肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發咳逆、痎瘧，連歲不已。以季夏戊己日得之。何以言之?肺病傳于肝，肝當傳脾，脾季夏適王，王者不受邪，肝復欲還肺，肺不肯受，故留結為積”［2］；明代龔廷賢《萬病回春·咳嗽》指出“從來咳嗽十八般，只因邪氣人于肝”；清代溫病大家葉天士《臨證指南醫案》云“人身氣機合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲，肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆”，認為肝氣郁結，肝火犯肺；“肝陽逆行，乘肺則咳”“肝逆乘胃射肺”等均可發生肝咳［3］；孫思邈《千金要方》也提及肝咳并進一步論述了肝咳的治法“寒咳、支咳、肝咳、刺足太沖［4］；《血證論》曰 “金不制木則肝火旺，火盛刑金則蒸熱，喘咳、吐血、癆瘵并作；清代傅清主論肝咳謂“肝木之火旺乃假象，而非真旺也。假旺之氣若盛而實不足，故時而熱時而寒，往來無定，乃隨其氣之盛衰以為寒熱，而寒非真寒，熱亦非真熱，是以氣逆于胸膈間而不舒耳”；沈金鰲亦謂“肝氣之逆，故肝志之郁，然雖郁不可攻伐，故《內經》有“以辛散之，以甘補之也。肝木之實，因肝血之虛，然既虛則不得廢滋養”；近代名醫秦伯未言“左右為陰陽之道路，肝升火及肺降不利，兩脅刺痛，咳稀痰多，……即擬平肝肅肺”，亦說明了咳嗽治肺調肝的病因病機及治則治法。

2 病因病機

肝與肺關系密切，“肝足厥陰之脈布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”肝肺經氣相通，肝風極易犯肺，影響肺之氣機而致咳。

兩者之間是木與金的關系，金本克木，但是肝火太旺則肝木會反克肺金，即木火刑金，出現干咳、兩胸脅脹滿或疼痛、口苦、目赤、咯血等［5］。

肺為相傅之官，為嬌臟。肝為將軍之官，體陰而用陽，肝為剛臟。二者一剛一柔，剛柔相濟，相互協調［6］。

肝主疏泄，肝氣上升于左，肺主肅降，肺氣下降于右，肝肺升降相因，如《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右”，若肝木抑郁，肝氣不升，則肺之肅降功能受阻，影響肺的宣發功能，肺宣降失常而致咳［7］。

3 臨證方藥

肝氣郁結。主癥包括干咳，喉癢即咳，喉間有痰滯感，脈弦等。肝氣郁滯，氣機失調，肝氣夾痰上逆［8］。常用方逍遙丸或小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。用藥如柴胡、厚樸、香附、枳殼、佛手、前胡、白芍等。

木火刑金。或表現為陣發性或連續性嗆咳、痙咳，或有雞鳴樣回聲，伴干嘔帶白色泡沫樣痰涎，久病則肺氣受傷，肝乘機，侮其不勝，引發氣管痙攣［9］。鄭啟仲認為百日咳痙攣性咳嗽的病機屬“木火刑金”，提出了“頓咳”當從肝論治的觀點，創擬了“鎮肝止咳”法和鎮肝止咳湯，療效滿意［10］。不僅應用于百日咳，凡證屬《素問·咳論》“肝咳”者，如咳則兩脅下痛，咳呈陣發性痙咳，咳時面目紅赤，二目流淚等，均可用鎮肝止咳法治療。另有方劑麻甘決明百部方，常用鎮咳藥如石決明、鉤藤、代赭石、旋覆花、夏枯草等。

肝脾不調。表現為咳嗽喘逆，嗆咳連聲，陣陣發作，咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質黏，或痰如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛。病機為肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，聚濕生痰，壅塞肺氣，而致痰咳。治療應調和肝脾，化痰止咳。以柴胡疏肝散、逍遙丸合六君子湯加減治療［11］。

肝陰不足。癥見咳嗽夜甚，時作時輟，其聲不暢，痰少且黏，難以咯出，咽干、咽癢，或潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細數，延久則脅肋隱痛，目眩頭暈，兩耳蟬鳴，煩擾夢頻［12］。治宜養肝益腎。方用滋陰清化丸或小柴胡湯加減。藥用生地、熟地、麥冬、川貝、天花粉、五味子、甘草。

肝陽不足。《蒲輔周醫療經驗》曰：“肝陽虛則筋無力，惡風，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食。”秦伯未先生在《謙齋醫學講稿》中提出“懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝陽虛的證候”。此皆為肝陽不足，肺失溫養，上逆而咳。治以溫補肝陽，佐以宣肺化痰止咳。方選柴胡桂枝干姜湯、暖肝煎等加減。藥用吳茱萸、干姜、五味子等。

4 典型案例

趙某，女，35歲，2020年4月1日初診。咳嗽3個月余，因正值新型冠狀病毒疫情期間，患者壓力巨大。癥見咳嗽頻繁，干咳為主，每于午后咳嗽加重，咽干咽癢，伴有口干，時有口苦，自汗惡風，心煩，飲食可，睡眠一般，二便正常。查體示咽后壁明顯淋巴濾泡增生，舌紅苔少，脈弦數。心肺腹及其它無明顯陽性體征。西醫診斷為過敏性咳嗽。中醫診斷為肝陰不足，肝氣郁滯。治療原則為滋陰養肝，疏肝解郁，潤肺止咳。藥用柴胡15g，黃芩12g，清半夏9g，桂枝12g，白芍12g，麥冬15g，太子參15g，桔梗12g，川貝3g，甘草6。日1劑，水煎至250mL左右，分2次喝完，共7劑。4月8日復診，基本無咳，鞏固治療1周隨訪已痊愈。

5 結 語

后世醫家亦將咳嗽分為外感、內傷兩種。外感邪氣從口鼻或皮毛而入，引發氣機不暢，致肺宣降失常，加上肝氣郁結、疏泄失司，甚至久咳不止內耗陰津。

臨床眾多慢性難治性咳嗽中因肝致病、傳病者，導致治療不及時延誤者亦不在少數。山西中醫學院教授王世民在《侍師襄診傳心回憶錄》的“對肝病的診治高見”一文中總結了秦伯未老先生學術思想，認為“秦老對肝臟尤為重視，肝臟的生理病理在五臟中涉及最廣，引起病證最多，排在五臟之首”。

肝以血為體，以氣為用，通過補肝虛，瀉肝實，以疏肝、舒肝、瀉肝，暖肝，從而使氣血調和。肝與肺關系密切，肝木條達，則肺氣自能宣發肅降。葉天士在《臨證指南醫案》云：“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血，使升降得宜。”緊抓病機，方小量輕，療效彰顯。