雙胎妊娠并發臍帶纏繞打結6例臨床分析

劉秀武 卞燕 羅金英

近年來，隨著輔助生殖技術的廣泛開展，雙胎妊娠的發生率明顯提高，發生率占總妊娠數的3%～4%[1-2]。雙胎妊娠分為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎、單絨毛膜雙羊膜囊雙胎和單絨毛膜單羊膜囊雙胎。單絨毛膜單羊膜囊（monochorionic monoamniotic，MCMA）雙胎是雙胎妊娠的一種特殊類型，是一種較少見的單卵雙胎妊娠，約占單卵雙胎的1%～5%[3]。兩胎兒共有1個胎盤，共存于1個羊膜腔內，兩胎兒在活動過程中臍帶極易相互纏繞，扭轉、絞索，形成真結，嚴重者會發生胎兒生長受限甚至胎死宮內。本文通過回顧性分析2015 年 6 月—2019 年 12 月于某三級甲等婦幼專科醫院分娩的6例雙胎妊娠并發臍帶纏繞打結的臨床資料及妊娠結局，旨在為預防和降低雙胎新生兒并發癥的發生率和提高其生存質量提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月1日—2019年12月31日在某三級甲等婦幼專科醫院產科分娩的6例雙胎妊娠并發臍帶纏繞打結產婦的臨床資料。包括產婦年齡、孕次、產次、孕周、產前超聲結果、手術指征、羊水情況、臍帶情況、新生兒出生體質量、新生兒性別、Apgar評分、是否胎兒窘迫、死胎以及新生兒重癥病房（neonatal intensive care unit，NICU）入住情況。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 雙胎妊娠及絨毛膜性判定 采用儀器預設的胎兒檢查程序，按照國際婦產超聲學會發布的雙胎妊娠早中期超聲檢查規范進行超聲檢查，檢查結果提示雙胎妊娠[4]。妊娠6～9周早孕超聲通過孕囊數目進行絨毛膜性的判斷，妊娠10～14周NT彩超通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態判斷絨毛膜性[5]。單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠中期的超聲診斷標準為：只有1個胎盤，雙胎間沒有可見的膜性分隔，兩胎兒性別一致、周圍均有足夠羊水環繞且活動均不受限，在分娩后尚應通過檢查胎盤胎膜情況進一步確診。

1.2.2 臍帶纏繞打結的診斷 超聲檢查仍然是臍帶纏繞、真結等臍帶異常重要的診斷手段。凡超聲檢查發現等號狀或麻花狀的臍帶聲像圖并集中成團，配合彩色多普勒發現紊亂的臍帶血流圖時，可高度懷疑臍帶真結[6]。顯示兩個胎兒臍帶互相纏繞，在成團的臍帶中，多普勒超聲同時檢測到兩個不同心率的臍動脈頻譜，提示雙胎臍帶纏繞，于產后進行確診。

2 結果

2.1 一般情況

2015年6月1日—2019年12月31日本院產科共收治單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠分娩22例，其中并發臍帶纏繞并打結6例，其發生率27.3%，均為剖宮產手術終止妊娠。孕婦年齡平均（26.7±5.5）歲，分娩孕周平均（34.7±1.9）周，A胎兒出生體質量平均（2 063±320）g，B胎兒出生體質量平均（1 977±425）g。所有活產新生兒的出生1、5、10 min Apgar評分均為10分。產前超聲有5例發現單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠，1例未行絨毛膜判定檢查，產后檢查確診。見表1。

表1 6例雙胎妊娠并發臍帶纏繞打結的一般情況

2.2 妊娠結局和新生兒預后

6例雙胎妊娠并發臍帶纏繞者，5例為早產，2例臍帶過長，2例羊水Ⅲ°渾濁，2例產前出現胎心監護或血流異常。11個活產新生兒中，9個新生兒因早產入住新生兒高危觀察室，2個新生兒因氣促入住新生兒科，1例在妊娠32周時發現雙胎之一死胎。見表2。

表2 6例雙胎妊娠并發臍帶纏繞打結的妊娠結局和新生兒預后

3 討論

3.1 雙胎臍帶纏繞的相關因素和圍產結局

臍帶是連接胎兒與胎盤的組織器官，是母體與胎兒進行物質交換的重要紐帶，臍帶異常包括臍帶繞頸、臍帶先露、臍帶脫垂、臍帶纏繞、臍帶長度異常、臍帶打結、臍帶扭轉、臍帶附著異常以及臍血管數目異常等，是發生率較高的并發癥[7]。MCMA因2個胎兒在1個羊膜囊內相互活動，臍帶易發生相互纏繞、扭轉、絞索，形成真結，臍帶纏繞是單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠所特有的并發癥，極易導致死胎、死產和新生兒死亡，是雙胎圍產兒死亡的重要原因之一，但其發生率文獻報道不一。Jha等[8]研究發現單絨毛膜單羊膜囊雙胎的臍帶纏繞率可高達70%。邵長春等[9]對單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠17例臨床分析研究發現臍帶纏繞出現于所有病例中。本文6例雙胎病例在剖宮產過程中只見1個羊膜囊，胎兒間并無羊膜間隔，共用1個胎盤及絨毛膜，雙胎兒的性別均是一致的，臨床上均可診斷MCMA。但本文雙臍帶纏繞并打結發生率為27.3%，低于既往報道[8-9]，但明顯高于單胎妊娠中臍帶真結的發生率約為1%[10]，6例病例中4例雙臍帶纏繞后打結1個，1例兩臍帶纏繞后兩條臍帶各打1個真結，1例兩條臍帶纏繞呈麻花狀并打一中國結，實為罕見。因臍帶真結臨床較少見，是臍帶走行異常或臍帶過長在宮內形成環套，胎兒活動穿越環套所致，易引起胎兒宮內窘迫，嚴重者可致胎死宮內。6例中有2例是臍帶過長，其中1例更是出現打“中國結”的現象，雖然是雙胎妊娠，但這與單胎妊娠過程中易發生臍帶真結的產科因素之一臍帶過長相似。導致單絨毛膜單羊膜囊雙胎圍產期死亡原因的50%～65%為臍帶纏繞[11]。且新生兒窒息也是雙胎妊娠最常見的不良妊娠結局之一[12]。本文6例MCMA中除其中1例32周到本院首次產檢發現B胎兒死亡，余5例孕33～38周剖宮產分娩，5個新生兒出生結局良好，隨訪至出生42 d，體檢一般情況良好。

圖1 臍帶纏繞打結

3.2 MCMA的早期超聲診斷和孕期管理

早孕期可根據妊娠囊、羊膜和卵黃囊的數目來判斷雙胎妊娠的絨毛膜性和羊膜性。對于MCMA目前認為最佳的診斷時機為孕11～14周，診斷標準：只有1個胎盤，雙胎間沒有可見的膜性分割，兩胎兒性別一致、周圍均勻足夠羊水環繞且活動均不受限[13]。MCMA雙胎妊娠屬于單絨毛膜雙胎妊娠的特殊類型，有較高的圍產兒發病率和死亡率，一旦診斷為MCMA，應在孕期嚴密監護，及時終止妊娠。本文6例MCMA病例2例在孕早期診斷單絨毛膜雙胎妊娠，但其中1例孕32周前未進行羊膜性判斷，孕32周轉至本院產檢是發現雙胎之一死胎。其余4例分別在孕13+3周、15周、18周和23周診斷MCMA雙胎，5例產婦均在本院規范定期產檢，嚴密監護，充分告知MCMA雙胎妊娠存在發生不可預測的胎兒死亡風險，總體新生兒預后良好。

3.3 終止妊娠時機和分娩方式

MCMA是雙胎妊娠的一種特殊類型，相較于單胎妊娠，雙胎妊娠更容易發生不良妊娠結局（如雙胎輸血綜合征、胎兒畸形、呼吸窘迫綜合征等）或妊娠期并發癥（如早產、妊娠期高血壓疾病、臍帶纏繞等）[13]。終止妊娠的時機不僅要考慮產婦的相關風險，又要考慮胎死宮內的風險，尋找最佳的平衡點，讓母兒有良好的結局是產科工作的難點。2015年我國雙胎妊娠臨床處理指南建議，單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩方式以剖宮產為宜，分娩時機以孕32～34周為宜，但也可根據母胎情況適當延遲分娩孕周。本文6例MCMA病例的分娩方式均選擇剖宮產終止妊娠，其中5例在孕33～35周、1例孕38周終止妊娠。分娩的11個活產新生兒出生結局良好，隨訪至出生42 d，體檢一般情況良好。

綜上所述，MCMA雙胎妊娠雖然罕見，臍帶纏繞的發生對圍產兒存在影響，應在孕早中期超聲檢查時確定雙胎絨毛膜性和羊膜性，對于MCMA雙胎應警惕臍帶纏繞、打結的發生。孕期應嚴密監測胎心胎動的情況，適時終止妊娠，以改善母兒結局。