改良式羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺癌手術(shù)中的應(yīng)用

陳前順 黃郴 林興 徐馴宇

患者的組織在手術(shù)中受到損傷會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛，尤其進(jìn)行胸外科手術(shù)的患者通常會(huì)因?yàn)槭中g(shù)切口損傷并且手術(shù)期間容易對(duì)肋間神經(jīng)造成一定程度的損傷而致使患者在術(shù)后會(huì)感覺(jué)明顯疼痛，疼痛還會(huì)進(jìn)一步對(duì)患者的呼吸、咳嗽等功能產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)使得患者在手術(shù)后的一些并發(fā)癥例如肺部感染、肺不張等發(fā)生率上升，嚴(yán)重危害到患者的身體健康[1]。不僅如此，手術(shù)結(jié)束后還要保留胸腔引流管，所以要通過(guò)使用止痛藥物來(lái)降低患者術(shù)后的疼痛發(fā)生率。隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)被越來(lái)越多的應(yīng)用，而和過(guò)去傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比較而言，胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者的肌肉損傷較小，患者術(shù)后的疼痛感也隨之降低，但胸腔鏡手術(shù)結(jié)束后仍然要保留胸腔引流管，患者在手術(shù)結(jié)束的早期其引流管口周邊和切口位置仍然會(huì)出現(xiàn)比較劇烈的疼痛感[2]。目前，對(duì)于胸腔手術(shù)結(jié)束后使用羅哌卡因來(lái)進(jìn)行鎮(zhèn)痛的研究并不多。本次研究選取了160例在本院進(jìn)行了胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者，觀察、分析對(duì)進(jìn)行了胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者實(shí)施改良式羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2018年6月—2019年12月進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的160例肺癌患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組80例。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：均為肺癌患者；符合胸腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有羅哌卡因以及相關(guān)類似藥物過(guò)敏史、精神類疾病史、長(zhǎng)時(shí)間使用過(guò)鎮(zhèn)痛類藥物歷史等的患者；（2）進(jìn)行過(guò)腹腔鏡以及相關(guān)類似開(kāi)胸手術(shù)的患者；（3）肺癌合并肝功能或腎功能不全的患者。對(duì)其中一組患者實(shí)施傳統(tǒng)式胸腔內(nèi)阻滯，設(shè)為對(duì)照組。另外一組患者實(shí)施改良式羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯，設(shè)定為研究組。其中對(duì)照組女33例（41.25%），男47例（58.75%），患者的年齡37～75歲，平均（60.22±5.89）歲，研究組女36例（45.00%），男44例（55.00%），患者年齡40～77歲，平均（61.56±6.18）歲，兩組患者的性別、年齡等一般資料組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中患者及家屬均知情同意，且經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對(duì)照組和研究組患者都在胸腔鏡直視下進(jìn)行手術(shù)，在胸腔鏡手術(shù)要關(guān)閉胸腔之前，將濃度稀釋到0.25%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家為瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格為100 mg/10 mL）注入患者體內(nèi)，期間要注意回抽避免藥物直接注入血管。對(duì)照組患者阻滯穿刺點(diǎn)的位置在其肋椎關(guān)節(jié)外側(cè)2 cm，每肋間3 mL[3]。研究組患者穿刺使用的針頭較細(xì)，能更好的減少組織損傷，把針頭和20 mL的注射器連接在一起，對(duì)患者穿刺位置周邊的皮膚再次進(jìn)行消毒，穿刺點(diǎn)的位置為3～10肋間的脊柱旁患側(cè)大概3 cm，每肋間3 mL，穿刺深度到壁層胸膜下注射藥物[4]，需要注意不能刺破壁層胸膜。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，如果患者仍感到疼痛難以忍受，根據(jù)實(shí)際情況皮下注射合適劑量的嗎啡藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

由院內(nèi)的胸外科醫(yī)生記錄分析兩組患者在術(shù)后1 d的活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分、靜息時(shí)疼痛評(píng)分，然后調(diào)查兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胸膜下血腫和感染等[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組研究通過(guò)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)軟件將研究所得的兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分析處理數(shù)據(jù)過(guò)程中，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

術(shù)后1 d，對(duì)照組患者和研究組患者的活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分、靜息時(shí)疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后1 d疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)后1 d疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別 靜息時(shí)疼痛評(píng)分 活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分對(duì)照組（n=80） 1.35±0.13 4.94±1.35研究組（n=80） 1.40±0.52 4.91±1.67 t值 0.834 3 0.543 3 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于研究組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

不管是胸腔鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)都要重視患者的術(shù)后疼痛，大多患者在手術(shù)結(jié)束后都會(huì)出現(xiàn)中度和重度的疼痛感，這大大降低了患者的生活質(zhì)量。通常在手術(shù)結(jié)束后就會(huì)使用止痛藥物、靜脈鎮(zhèn)痛泵或者是硬膜外給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，而胸腔鏡手術(shù)下實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯可以有效降低患者的術(shù)后疼痛感。

通常對(duì)進(jìn)行了肺癌手術(shù)的患者采用的鎮(zhèn)痛主要有兩種途徑：全身給藥與區(qū)域阻滯[6]。單獨(dú)使用全身靜脈給藥方式要想達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果往往需多藥聯(lián)合，并且需要用到的藥物濃度也比較大。對(duì)進(jìn)行了肺癌手術(shù)的患者，在術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛的過(guò)程中，可以通過(guò)口服或者是靜脈的方式將止痛藥物攝入患者體內(nèi)聯(lián)合使用，但是這樣往往容易致使比較嚴(yán)重的一些不良反應(yīng)，例如：嘔吐、惡心以及頭暈等[7]。而對(duì)患者聯(lián)合使用非甾體鎮(zhèn)痛藥可以在一定程度上起到緩解患者術(shù)后疼痛的作用。區(qū)域阻滯的鎮(zhèn)痛方式中最為常用的就是肋間神經(jīng)阻滯，肋間神經(jīng)阻滯這一鎮(zhèn)痛方式不但可以將患者的切口疼痛減輕，還能有效降低其胸腔引流管切口產(chǎn)生的疼痛感[8]。本次主要是對(duì)過(guò)去的注射方法改成在胸腔鏡的直視下從患者的胸腔外在肋間隙位置注射羅哌卡。而從研究結(jié)果上可以看出兩組患者在經(jīng)過(guò)術(shù)后鎮(zhèn)痛后都具有一定的效果，其中在進(jìn)行改良式肋間神經(jīng)阻滯期間患者的胸膜下出現(xiàn)血腫的情況明顯更少，這主要是因?yàn)檫^(guò)去的注射方式比較難控制好針頭的位置，進(jìn)而影響進(jìn)針的走向及操作角度[9]。而改良式注射方式則是在患者的胸壁外部將針頭垂直進(jìn)到其注射的部位，這樣可以直接將羅哌卡因藥物注射到患者的肋間神經(jīng)周邊，從而起到阻滯肋間神經(jīng)的作用[10]。除此之外，改良式注射方式由于不會(huì)穿透壁層胸膜，可以很好的保持壁層胸膜的完整性，在注射完之后才會(huì)出現(xiàn)局部的隆起，還能夠讓注射的羅哌卡因不會(huì)輕易沿著針道流出來(lái)，這樣可以更好的維持住患者神經(jīng)周邊具有較為高濃度的藥物。和原有的注射方式相比較而言，改良式的注射針眼更為小，患者在手術(shù)后的感染和疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率也更低。但是針對(duì)一些具有較厚胸壁和肥胖體質(zhì)的患者來(lái)說(shuō)使用過(guò)去傳統(tǒng)的注射方式更為適宜[11]。因?yàn)楦牧际降淖⑸溽橆^長(zhǎng)度有限，對(duì)這些患者在手術(shù)中使用胸腔鏡難以看注射器的針頭位置，這樣會(huì)對(duì)局部神經(jīng)阻滯效果產(chǎn)生一定的影響。使進(jìn)行胸外科手術(shù)的患者在術(shù)后出現(xiàn)疼痛的重要因素之一就是術(shù)后的胸腔引流管，而羅哌卡因藥物主要就是用以控制患者術(shù)后早期的疼痛感，患者減少在術(shù)后的帶管時(shí)間可以有效減輕其的疼痛感，因此要盡早拔出胸管，盡量降低患者的疼痛感。對(duì)于進(jìn)行了胸外科手術(shù)的患者在術(shù)后盡早拔管并且進(jìn)行合理的鎮(zhèn)痛可以有效降低術(shù)后患者出現(xiàn)中度或重度的疼痛感，把手術(shù)麻醉、手術(shù)后的鎮(zhèn)痛還有快速康復(fù)的理念相結(jié)合[12]。

本次研究選取本院在2018年6月—2019年12月進(jìn)行了胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者中抽取160例來(lái)作為本次研究對(duì)象，術(shù)后 1 d對(duì)照組患者和研究組患者的活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分、靜息時(shí)疼痛評(píng)分相差不大，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯要比研究組患者的更高，上述兩組的組間對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

綜上所述，使用改良式羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯對(duì)行腹腔鏡手術(shù)肺癌患者的鎮(zhèn)痛效果和實(shí)施傳統(tǒng)式胸腔內(nèi)阻滯的腹腔鏡手術(shù)肺癌患者一樣有效，但是前者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。