基于“一氣周流”理論以小柴胡湯辨治小兒咳嗽

李澤龍，張盼，趙小星，郭亞雄

基于“一氣周流”理論以小柴胡湯辨治小兒咳嗽

李澤龍1，張盼1，趙小星1，郭亞雄2

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000

“一氣周流”理論源于《四圣心源》，是清代醫家黃元御的主要學術思想之一，其治療咳嗽的學術淵源可溯至《內經》。黃氏提出胃土不降、肺氣上逆為咳嗽的病機關鍵，小柴胡湯可“統治肺胃”，其組方本身蘊含“一氣周流”思想，而作為少陽病主方，在立法組方特點上又貼合小兒體稟少陽特點，故針對小兒咳嗽的治療更加貼切。本文以“一氣周流”理論為指導，闡述小柴胡湯對小兒咳嗽的治療。

一氣周流；小兒咳嗽；小柴胡湯；黃元御

咳嗽病因病機或外感或內傷，導致肺失宣降，肺氣上逆，為肺系疾病主要證候之一。臨床以八綱臟腑辨證為主，治法多以“虛則補之、實則瀉之”。《四圣心源》提出的“一氣周流”理論，從氣機升降周流角度出發，闡述人體生理和病理變化本質，將疾病發生根源歸于一氣運轉不暢。黃元御認為，咳嗽緣于胃土不降，肺氣上逆，治應求于肺胃。小柴胡湯蘊含“一氣周流”思想，且能“統治肺胃”，作為少陽病主方，其立法思路特點與小兒體稟少陽體質特點相符，故以小柴胡湯治療小兒咳嗽十分貼切，茲闡述如下。

1 “一氣周流”理論概述

《內經》有“善言天者，必有驗于人”，又“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始……故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形……故清陽為天，濁陰為地”，黃元御據此提出天之理即是人之理，人與天地相參，天有六氣，人有六經，地有五行，人有五藏，是謂天人合一，將天地間陰陽氣機周流模式放到人體自身“小天地”之中。《四圣心源?陰陽變化》“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也”，即言一氣之內含清濁之氣，根據各自本性，清氣浮而升則為陽，濁氣沉而降則為陰，中氣位于清濁之間，陰陽之間升降以中氣為樞軸。

類推于人，黃元御認為人之陰陽五行、臟腑生成皆為中氣運轉所化。在中氣樞軸作用下，清氣屬陽左旋升發，上升至半位化生為木象，木之性溫，繼續上升積溫成熱則為火；濁氣屬陰右旋斂降，降至半位化生為金象，降至下位時，積涼為寒化為水。木、火、土、金四象為陰陽升降變化，但實為中氣周流于不同位置的動態變化。人之中氣即為中土，土有戊土和己土之分：己土脾為中氣左旋而成，脾土上行化陽，升至半位時為肝，升于上為心；中氣右轉為戊土胃，胃氣下行，陽降而化陰，降至半位化為肺，全降于下位而為腎。黃元御將其概括為左路木火升發為陽、右路金水斂降為陰、中土斡旋氣機的“一氣周流”模型，認為人生理功能正常運行，緣于一氣的正常流轉，而一氣的正常流轉在于中焦土氣的斡旋。疾病或緣于中焦斡旋不及，或左路升發不能，或右路不得斂降，而中氣在其中起決定性作用，《四圣心源?勞傷解》所謂“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣”，因此，黃元御提出諸病用藥“首在中氣”，治療上重視扶助中土，強調恢復一氣的正常流轉。

2 咳嗽病機淺析

咳嗽與氣機升降失常密切相關，因此運用“一氣周流”理論指導臨床，可謂執簡馭繁。黃元御認為，咳嗽主要責之肺胃。生理狀態下，中氣健旺，斡旋得力，脾土帶動左路升發，胃土帶動右路斂降，胃土下行則肺亦斂降，肺氣斂降，津液得以布散，氣順津布而無咳嗽。若中氣虛衰，脾土不能升發，胃土不能下行，則勢必影響右路斂降，肺金氣不得降，津不得布，逆而為咳。《四圣心源》言：“胃土右轉，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰，呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發作。”可見，咳嗽源于肺氣上逆，而肺氣上逆又源于中土虛衰。脾為濕土，胃為燥土，濕能勝燥，則升降得常，燥反勝濕則升降不能，進而影響肺的降路而咳嗽。由此，黃元御提出咳嗽病機關鍵為胃土不降，肺氣上逆，發病緣于肺胃，治當求于肺胃。

3 “統治肺胃”的小柴胡湯

《血證論》云：“茲有一方，可以統治肺胃者，則莫如小柴胡湯。”小柴胡湯為少陽病主方，少陽病主要病機為樞機不利，膽火上炎，故以口苦、咽干、目眩為主癥，亦可出現往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口渴、腹中痛、心下悸、小便不利、咳嗽等兼癥。從所述少陽病癥狀看，謂小柴胡湯能統治肺胃，應與其功用密不可分。少陽為樞，在經包括手少陽三焦經和足少陽膽經，在臟腑對應為三焦和膽。三焦是水火氣機運行通路，主決瀆而通調水道；膽內寄相火，主疏泄，喜條達。二者經脈相連，功能正常則樞機運轉，三焦通暢，水火相濟，發揮布散轉輸之樞紐作用。病則經氣壅遏，少陽之經從相火化氣，起于頭目，循胸脅下行于足，故見胸脅苦滿；氣逆化火上犯頭面，苦為火之味，故見咽干口苦；相火離根上浮故目眩；心火不得降則心煩；膽木郁則克土，故見不欲食、喜嘔、腹中痛等；相火刑金，或胃逆阻肺，則見咳嗽等肺病癥狀。可見，小柴胡湯通過和解少陽、運達樞機、疏泄相火之功，以解肺胃之病，從而實現統治肺胃作用。

4 “一氣周流”下小柴胡湯治療小兒咳嗽

體稟少陽是小兒體質特點。《育嬰秘訣》云：“春乃少陽之氣，萬物之所以發生者也。小兒初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已。”小柴胡湯作為少陽病主方，其立法思路與小兒體稟少陽特點相符。少陽特點為一陽初生，陽氣稚嫩，故少陽為病，寓含正氣不足易于發病的一面，《傷寒論?辨太陽病脈證并治》所謂“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”；再者，小柴胡湯證所主少陽病證涉及面廣，靈活多變，仲師亦言“但見一證便是”，這與小兒病后寒熱虛實易于傳變相似。正氣不足的患者為小柴胡湯適應人群之一，而小兒體質特點與少陽為一陽、陽氣稚嫩相符。故小柴胡湯不僅統治肺胃以針對咳嗽病機，也與小兒體質特點相符，貼合于小兒咳嗽的治療，其組方用藥亦蘊含著一氣周流思想。

方中柴胡疏理氣機，升發肝氣，和解少陽樞機，并有較好的止咳作用；黃芩苦寒，清降少陽積熱。兩藥升降相依，散清相宜，促使肝升膽降，助左路升發。生姜味辛性溫，入肺、脾、胃、肝經，燥濕溫中、行郁降濁，暖肺胃而化痰飲，下沖逆而平咳嗽，復肺胃收令得常。半夏味辛，入肺、胃經，可降胃氣下濁陰，燥土排痰飲而止咳嗽。半夏、生姜合用降肺胃之氣，亦燥土助陽，以復中土升降樞機。人參、大棗、甘草益胃氣而補脾土，健旺一氣周流之原動力。臨床應用時可加五味子、苦杏仁等以斂降肺氣，酌以橘皮、厚樸等行胃腸之氣。大腸與肺皆屬燥金，互為表里，下胃腸之氣亦是助右路下降，以復肺胃收令下行，一氣暢達流通。綜觀全方，柴、芩為經，姜、夏為緯，參、草、棗為圓之動力，共擬人體之圓，復周身氣機之輪轉。

5 典型病例

患兒，男，6歲，2017年7月20日初診。3個月來，患兒反復咳嗽，夜間或運動后咳劇，外院查胸片等未見異常，因有過敏病史，故診斷為“咳嗽變異性哮喘”，予吸入輔舒酮、口服孟魯司特等，癥狀緩解，但每因受涼或飲食不當而反復發作。2 d前患兒受涼后再次咳嗽，夜間咳劇甚則嘔吐，咳痰色白、量少，鼻塞、清涕如注，惡寒，納眠差，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。查肺部未聞及異常。中醫診斷：咳嗽，證屬外寒內飲，治當散寒化飲、溫肺止咳。處方：柴胡15 g，黃芩3 g，法半夏12 g，五味子12 g，干姜6 g，細辛6 g，桂枝6 g，白術9 g，茯苓9 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年7月26日二診：咳嗽明顯減輕，夜間少咳，偶有流涕，納可，二便正常，舌脈同前。守方去桂枝，繼服7劑。

2017年8月2日三診：晨起偶咳，無流涕，舌淡紅，苔薄白，脈略弦，易方為參苓白術散加減調理數周善后。

按：本案患兒咳嗽反復發作，此次因感寒而再發，故為外感風寒、肺寒飲逆所致。方中柴胡、桂枝舒發肝氣，助左路升發，亦可解肌；干姜、細辛、法半夏降沖逆、溫肺胃而化痰飲；白術、茯苓、炙甘草健運中土而滲濕；五味子酸收固澀、斂降肺金；肺胃不降則膽易郁而化熱，故少佐黃芩清泄相火。三診結合小兒生理特點而以參苓白術散善后，培土補肺，以冀改善患兒體質，減少復發。

Syndrome Differentiation and Treatment ofChildren's CoughbyDecoction Based on the Theory of “Cycle Flow of One Qi”

LI Zelong1, ZHANG Pan1, ZHAO Xiaoxing1, GUO Yaxiong2

The theory of “cycle flow of one qi” originated from, which is one of the main academic thoughts of Huang Yuanyu, a famous doctor in Qing Dynasty. The academic origin of this theory can be traced back to. Huang Yuanyu believed that the key pathogenesis of cough was failure of descent of stomach earth, and the ascent of qi in lung.Decoction governs the lung and stomach, and its prescription contains the theory of “cycle flow of one qi”. As the main prescription of Shaoyang diseases, the prescription characteristics ofDecoction accord with the physical characteristics of children with Shaoyang; therefore, it has more suitable efficacy for children’s cough. This article explained the treatment of children’s cough byDecoction under the guidance of the theory of “cycle flow of one qi”.

cycle flow of one qi; children's cough;Decoction; Huang Yuanyu

R272.956.2

A

1005-5304(2020)12-0114-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201904267

咸陽市科學技術研究攻關計劃（2017k02-89）

郭亞雄，E-mail：gys200410@163.com

（2019-04-18）

（2020-04-09；編輯：梅智勝）