綜合管理干預(yù)對(duì)胃腫瘤患者無痛胃鏡檢查心理和生理應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉改麗，陳麗萍，連開華，劉玉敏，黃美香

青島市中心醫(yī)院1國際門診，2放療一科，3血液科，4心功能科，5院感科，山東 青島 266042

胃腫瘤是較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，盡早明確診斷對(duì)患者的后期治療有一定的積極作用。胃鏡是臨床檢查、診斷胃腫瘤最常用的方式，可較為直觀地觀察胃腫瘤患者胃腔內(nèi)黏膜的細(xì)小病變，提高早期檢出率[1]。但是，胃鏡屬于一種侵入式操作，檢查過程中患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)受到激發(fā)，會(huì)使患者的血壓、心率（heart rate，HR）以及血清中的去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇水平升高，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定程度的不適，對(duì)生理與心理造成不同程度的創(chuàng)傷，從而影響檢查與治療效果[2]。因此，采取一定的護(hù)理干預(yù)措施以輔助緩解胃鏡檢查中可能出現(xiàn)的癥狀是必要的[3]。護(hù)理干預(yù)不但可以幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)和相關(guān)檢查項(xiàng)目，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，使患者于檢查前做好充分的生理、心理準(zhǔn)備，而且可以幫助患者了解舒緩的技巧，從而減輕其對(duì)疾病的恐懼以及檢查過程中出現(xiàn)的各種不適感[4]。然而，常規(guī)護(hù)理干預(yù)亦存在不足，如醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作不到位、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)較差、護(hù)理人員與患者缺乏及時(shí)的溝通等，故需要在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上再采取一定程度的強(qiáng)化措施。綜合管理干預(yù)是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)前胃鏡檢查中的各項(xiàng)護(hù)理措施而形成的一種更標(biāo)準(zhǔn)、更專業(yè)、更具有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理模式，能夠更有效地緩解患者檢查過程中出現(xiàn)的各種不適[5]。本研究探討綜合管理干預(yù)對(duì)接受無痛胃鏡檢查胃腫瘤患者心理應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年11月至2019年8月青島市中心醫(yī)院收治的216例胃腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不小于18歲；②經(jīng)病理學(xué)及臨床檢查確診為胃腫瘤[6]；③無腫瘤病史；④患者意識(shí)清醒，可交流溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃鏡檢查史；②伴有嚴(yán)重心臟疾病；③伴有肺部疾病[7]；④伴有除心、肺疾病外的其他威脅生命的嚴(yán)重疾病；⑤有藥物過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將216例胃腫瘤患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各108例。試驗(yàn)組中，男60例，48例；年齡為36～72歲，平均（54.23±3.68）歲；病程為3～10個(gè)月，平均（6.40±2.24）個(gè)月。對(duì)照組中，男64例，44例；年齡為35～70歲，平均（53.98±3.70）歲；病程為3～10個(gè)月，平均（6.38±2.17）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員向患者簡單介紹無痛胃鏡的檢查目的和操作過程。檢查前，醫(yī)護(hù)人員提醒患者于檢查前1日晚上8點(diǎn)后禁食、禁水，同時(shí)提醒患者具體的檢查時(shí)間；行無痛胃鏡檢查時(shí)使用一些短效麻醉藥物，減少患者不適感，醫(yī)護(hù)人員在操作全程嚴(yán)密觀察并記錄患者的生命體征；檢查后，醫(yī)護(hù)人員提醒患者及其家屬在候診區(qū)休息30～60 min，至患者無不適癥狀后，于家屬陪同下離開，且提醒患者于檢查后1 h內(nèi)不宜飲水、3 h內(nèi)不宜睡覺、24 h內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食。

試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合管理干預(yù)。檢查前：①健康宣講。大多數(shù)患者對(duì)無痛胃鏡檢查缺乏全面的認(rèn)識(shí)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況主動(dòng)向患者詳細(xì)講解無痛胃鏡檢查對(duì)于胃腫瘤患者的必要性、常規(guī)胃鏡檢查與無痛胃鏡檢查的區(qū)別、胃鏡檢查前的準(zhǔn)備事項(xiàng)、胃鏡檢查可能引起的不良反應(yīng)。講解過程中盡量選用通俗易懂的詞語，以緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)患者的自信心，提高患者的依從性。②心理護(hù)理。由于胃部腫瘤對(duì)患者的胃、腸道會(huì)產(chǎn)生一定程度的擠壓，患者常會(huì)出現(xiàn)胃部經(jīng)常性疼痛、對(duì)飲食渴望度不高、用餐后反胃等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。在面對(duì)患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)儀表端莊、熱情開朗、精神飽滿、面帶笑容。空閑時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與患者交流，給予患者鼓勵(lì)，緩解其負(fù)面情緒。③檢查。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)提醒患者于檢查前1日進(jìn)食易消化的食物，并于胃鏡檢查前主動(dòng)指導(dǎo)患者排盡大小便。檢查中：醫(yī)護(hù)人員幫助患者及時(shí)擺好檢查所需體位，隨后給予麻醉、吸氧和心電監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)操作。操作過程中，醫(yī)護(hù)人員多與患者交流，盡量保持輕松、愉悅的環(huán)境，必要時(shí)可以播放一些悠揚(yáng)的音樂緩解患者的緊張情緒。檢查后：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)關(guān)心患者，陪伴患者至其休息時(shí)間滿足后離開，期間向患者及其家屬說明檢查后的注意事項(xiàng)并闡明其原因，包括1 h內(nèi)不宜飲水，避免患者出現(xiàn)嗆咳甚至引發(fā)肺炎；3 h內(nèi)不宜睡覺，避免出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象；24 h內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，避免加重上消化道損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

①檢測并比較兩組患者護(hù)理前后的心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平[8]。②比較兩組患者的胃鏡檢查接受程度，包括不接受、基本接受、可以接受3種情況[9]。接受度=（可以接受+基本接受）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③分別采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[10]和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]評(píng)估患者的抑郁和焦慮狀態(tài)，量表均共包含20個(gè)項(xiàng)目，按4級(jí)評(píng)分。計(jì)算方法：將每項(xiàng)得分相加得到原始分，隨后原始分×1.25的結(jié)果取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。其中，SDS的標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。SAS的標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。④采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[12]分別于患者蘇醒即刻（T0）、蘇醒后 10 min（T1）、蘇醒后60 min（T2）評(píng)估疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后HR、SBP、DBP、NE水平的比較

護(hù)理前，兩組患者的HR、SBP、DBP、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，試驗(yàn)組患者的HR、NE及SBP水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.557、4.381、4.070，P＜0.01），但兩組患者的DBP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，兩組患者的HR水平均低于本組護(hù)理前，SBP、DBP水平均高于本組護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后，試驗(yàn)組患者的NE水平低于本組護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.434，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者HR、SBP、DBP、NE水平的比較（± s）

表1 兩組患者HR、SBP、DBP、NE水平的比較（± s）

注：a與本組護(hù)理前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組護(hù)理后比較，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)HR（次/分）試驗(yàn)組（n=108） 對(duì)照組（n=108）SBP（mmHg）DBP（mmHg）NE（pg/ml）時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后81.86±10.0383.95±9.82 80.43±3.05a b82.32±5.24a 115.31±13.26118.76±16.5 126.54±24.13a b139.32±21.97a 76.02±9.2678.42±11.08 82.04±12.37a84.76±10.21a 2137.28±241.572131.48±240.42 1934.37±221.48a b2085.48±281.85

2.2 胃鏡接受度和惡心嘔吐次數(shù)的比較

試驗(yàn)組患者對(duì)胃鏡的接受能力明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.289，P＜0.01）。試驗(yàn)組患者對(duì)胃鏡的接受度為82.41%（89/108），明顯高于對(duì)照組患者的46.27%（50/108），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.696，P＜0.01）。試驗(yàn)組患者的惡心嘔吐次數(shù)為（1.34±1.72）次，低于對(duì)照組患者的（2.52±2.18）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.399，P＜0.05）。（表2）

2.3 患者抑郁情況的比較

護(hù)理前，試驗(yàn)組和對(duì)照組的SDS評(píng)分分別為（53.29±11.24）、（54.72±11.89）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，試驗(yàn)組和對(duì)照組的 SDS評(píng)分分別為（41.23±10.71）、（52.63±10.56）分，且試驗(yàn)組的SDS評(píng)分明顯低于本組護(hù)理前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.073、7.877，P＜0.01）。護(hù)理后，對(duì)照組的SDS評(píng)分與本組護(hù)理前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，試驗(yàn)組的抑郁情況明顯優(yōu)于對(duì)照組及本組護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=28.910、40.932，P＜0.01）。（表3）

表2 兩組患者的胃鏡接受度[ n（%）]

表3 兩組患者的抑郁情況[ n（%）]

2.4 焦慮情況的比較

護(hù)理前，試驗(yàn)組和對(duì)照組的SAS評(píng)分分別為（48.73±8.57）和（47.82±9.13）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，試驗(yàn)組的SAS評(píng)分為（40.19±5.34）分，明顯低于對(duì)照組的（46.75±7.42）分及本組護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.457、8.789，P＜0.01）。護(hù)理后，對(duì)照組的SAS評(píng)分與本組護(hù)理前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，試驗(yàn)組患者的焦慮情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者及本組護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=36.975、58.361，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的焦慮情況[ n（%）]

2.5 VAS評(píng)分和心理應(yīng)激率的比較

試驗(yàn)組患者T0、T1、T2時(shí)刻的VAS評(píng)分分別為（1.34±0.42）、（1.58±0.49）、（1.82±0.85）分，均明顯低于對(duì)照組患者的（2.19±0.73）、（2.47±0.84）、（2.68±1.18）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.489、9.511、6.146，P＜0.01）。試驗(yàn)組患者的心理應(yīng)激率為9.26%（10/108），明顯低于對(duì)照組患者的40.74%（44/108），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.543，P＜0.01）。

3 討論

胃腫瘤在中國的發(fā)病率居于首位，且近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。生活飲食習(xí)慣改變、精神壓力增加以及幽門螺桿菌感染等是其主要發(fā)病原因。胃鏡檢查可以幫助胃腫瘤患者盡早明確診斷，從而得到及時(shí)、有效的抗腫瘤治療，減少腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，降低病死率。目前，對(duì)胃腫瘤患者一般采取的無痛胃鏡檢查是麻醉藥物與常規(guī)胃鏡檢查的聯(lián)合使用[13]。經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)，由于缺乏相關(guān)認(rèn)知，有超過一半的胃腫瘤患者對(duì)于無痛胃鏡檢查存在一定程度的抗拒心理。因此，需采取一定的護(hù)理手段進(jìn)行輔助。在常規(guī)護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員一般僅向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)以及檢查的相關(guān)準(zhǔn)備，對(duì)患者心理以及溝通方面的關(guān)注度較少。綜合管理干預(yù)是在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，對(duì)進(jìn)行無痛胃鏡檢查的患者于檢查前、檢查中、檢查后選用適宜的護(hù)理干預(yù)方式進(jìn)行輔助，使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療[14]。Bonelli等[15]研究發(fā)現(xiàn)，胃腫瘤患者接受綜合管理干預(yù)后，患者的負(fù)面情緒顯著減少，患者與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系明顯改善，以及并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著降低。

HR和血壓是臨床檢查胃腫瘤的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組SBP和HR的變化程度較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因，主要是由于麻醉藥物對(duì)心血管有負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性肌力的作用及舒張血管的作用，患者可能會(huì)出現(xiàn)血壓、心率的波動(dòng)，在護(hù)理過程中對(duì)患者的生命體征密切監(jiān)測，若出現(xiàn)異常，麻醉師和胃鏡檢查師立即采取措施干預(yù)，結(jié)果提示，接受綜合管理的無痛胃鏡檢查患者的應(yīng)激失調(diào)有很大程度的減輕，有效減少了患者的機(jī)體反應(yīng)，血壓和脈搏更穩(wěn)定，變化較小。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后的NE水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），分析其原因是機(jī)體對(duì)異物的過度應(yīng)激在一定程度上可導(dǎo)致患者體內(nèi)腎上腺素、抗利尿激素和皮質(zhì)醇等激素的分泌明顯增多，進(jìn)而導(dǎo)致心率加快、血壓升高、胃腸蠕動(dòng)加快等體征和癥狀，使進(jìn)行無痛胃鏡檢查的患者出現(xiàn)不同程度的不適感，進(jìn)而影響其心理應(yīng)激反應(yīng)，增加其緊張、恐懼的情緒。因此，綜合管理干預(yù)后，患者的NE水平下降，可以有效改善患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，與Jerves-Cobo等[16]的研究結(jié)果相類似。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，胃鏡技術(shù)以微創(chuàng)、清晰、直觀的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，但該手段仍然是一種侵入性操作，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不適，因而大部分患者對(duì)于此種檢查方式的接受程度不一[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組對(duì)于胃鏡的接受度明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），究其原因是胃鏡檢查過程中，綜合護(hù)理干預(yù)可有效緩解患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者減少檢查設(shè)備進(jìn)入身體的恐懼感，更進(jìn)一步緩解患者的心理壓力，從而為胃腫瘤患者心理應(yīng)激反應(yīng)的有效降低提供良好的前期基礎(chǔ)，與相關(guān)研究的結(jié)果[19]相符。

SDS、SAS評(píng)分能夠評(píng)估患者對(duì)胃鏡檢查的了解程度，幫助護(hù)理人員最大程度地觀察、了解患者。本研究中，護(hù)理后，試驗(yàn)組的SDS、SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），且試驗(yàn)組的SDS、SAS評(píng)分均低于本組護(hù)理前（P＜0.05）。其原因是腫瘤對(duì)胃腫瘤患者的胃部存在一定程度的擠壓力，導(dǎo)致其機(jī)體受到一定程度的疼痛，患者心理狀態(tài)及素質(zhì)均較差，易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，但是，綜合護(hù)理干預(yù)能夠在一定程度上幫助患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)、檢查所涉及的各項(xiàng)設(shè)備以及在檢查中、檢查后出現(xiàn)不適癥狀的緩解方法，從而改善對(duì)疾病的負(fù)面情緒，進(jìn)一步提高檢查依從性，避免在檢查過程中對(duì)患者消化道表面內(nèi)膜產(chǎn)生一定程度的損傷，極大程度地縮短了檢查時(shí)間，減少患者的異物感，降低胃鏡檢查對(duì)患者生命體征的影響，與Havaei等[20]的研究結(jié)果相一致。

由于無痛胃鏡是通過麻醉藥物與常規(guī)胃鏡配合完成的，而胃鏡檢查可能會(huì)對(duì)患者的咽喉部以及胃腸黏膜產(chǎn)生一定程度的損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛感，因此，麻醉藥物的使用就會(huì)存在一定的疼痛反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組T0、T1、T2時(shí)刻的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。究其原因是麻醉藥物對(duì)患者的疼痛有一定的緩解作用，但是，待藥物失效時(shí)，患者的疼痛感就會(huì)嚴(yán)重，綜合管理干預(yù)能夠在一定程度上緩解患者的疼痛感。心理應(yīng)激反應(yīng)是患者對(duì)于各種刺激引發(fā)的生理、心理非特異性反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的心理應(yīng)激率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。主要原因是接受綜合管理干預(yù)的患者對(duì)整個(gè)檢查過程有較為深刻的了解，對(duì)存在的各種反應(yīng)和疑惑均知情。

綜上所述，對(duì)于接受胃鏡檢查的胃腫瘤患者，綜合管理干預(yù)可以有效降低其HR與血壓的增長幅度，提高患者的胃鏡接受度，緩解其焦慮、抑郁的情緒以及疼痛感，并且可以通過降低NE水平改善患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣與應(yīng)用。