百草枯中毒肺纖維化患者免疫球蛋白的臨床檢測意義分析

袁麗玲 麥子健 張伊莉 蔣文中 劉移民

百草枯又名克蕪蹤,化學名稱是1-1-二甲基-4-4-聯吡啶陽離子鹽,是一種快速滅生性除草劑,對環境較環保,被廣泛使用,常發生口服中毒事件。百草枯對人體毒性很大,口服少量可致中毒,無特效解毒藥,死亡率高,成人估計致死量20%水溶液約為5～20 ml［1,2］。百草枯中毒可致肝、腎、心臟、肺部等多器官損害,尤以肺損害較為嚴重,可引起肺充血、水腫、纖維化等改變,發病早期及后期均易致死,早期主要死于全身炎癥反應、肝腎衰竭、嚴重代謝性酸中毒,后期主要死于肺纖維化所致呼吸衰竭［3,4］。百草枯中毒患者肺纖維化的發病機制及影響因素未明確,無特效治療方法,是治療的難題。患者本文通過研究百草枯中毒肺纖維化患者的IgG、IgA、IgM 水平及其變化與預后的關系,分析肺纖維化進展的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年2 月在本院收治的32 例口服百草枯中毒致肺纖維化患者作為研究對象,排除2 周內死亡患者,排除既往有肺部疾病、腫瘤疾病、自身免疫性疾病的患者。所有患者年齡17～65 歲,其中男15 例,女17 例,口服20%百草枯溶液5～300 ml,尿百草枯檢測均陽性。觀察患者病程至6 周,根據預后分為死亡組(14 例)和存活組(18 例)。選取同時期20 例體檢健康人員作為對照組,胸片檢查均正常。所有研究對象均簽署知情同意書。死亡組患者年齡18～59 歲,平均年齡(33.21±12.20)歲；其中男7 例,女7 例。存活組患者年齡18～65 歲,平均年齡(40.22±16.47)歲；其中男8 例,女10 例。對照組年齡17～65 歲,平均年齡(37.30±11.88)歲,其中男12 例,女8 例；三組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 ①患者中毒后6 h 內進行洗胃,口服甘露醇導瀉治療,靜脈注射速尿針利尿治療。②進行血液灌流治療連續3 d,并給予谷胱甘肽護肝、奧美拉唑護胃、磷酸肌酸營養心肌治療,給予維持血壓、糾正酸堿失衡、維持電解質平衡等治療。③給予糖皮質激素治療,早期靜脈注射甲強龍360 mg/d,每3 天減量1/3,2 周后改口服潑尼松,逐漸減量,口服2 周后停用。檢查方案：中毒患者在病程第1 天、第15 天空腹抽血行IgG、IgA、IgM 檢查,行胸部CT 檢查。對照組空腹抽血行IgG、IgA、IgM 檢查,行胸部CT 檢查。

1.3 觀察指標 比較死亡組與存活口服百草枯溶液量比較三組免疫球蛋白水平,分析死亡組和存活組胸部CT 結果及預后。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t/F檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 死亡組與存活組口服百草枯溶液量比較 死亡組口服20%百草枯溶液量10 ml～300 ml,平均口服20%百草枯溶液量(52.86±82.39)ml；存活組口服20%百草枯溶液量5～50 ml,平均口服20%百草枯溶液量(16.39±11.22)ml；死亡組口服20%百草枯溶液量大于存活組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 三組免疫球蛋白水平比較 第1 天,三組IgG、IgA、IgM 水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。第15 天,存活組患者IgG、IgA、IgM 水平分別為(7.57±2.29)、(1.22±0.42)、(0.85±0.24)g/L,均低于死亡組的(10.80±3.75)、(1.81±0.64)、(1.09±0.40)g/L,且低于第1 天的(10.90±1.54)、(1.86±0.53)、(1.13±0.38)g/L,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。死亡組第15 天IgG、IgA、IgM 水平較第1 天下降,但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組免疫球蛋白水平比較(,g/L)

表1 三組免疫球蛋白水平比較(,g/L)

注：與同期死亡組比較,aP＜0.05；與本組第1 天比較,bP＜0.05

2.3 死亡組和存活組胸部CT 結果及預后分析 死亡組患者第1 天有8 例出現輕度肺水腫,胸部CT 表現為淡薄磨玻璃影,另6 例正常；第15 天出現多發性肺纖維化,胸部CT 表現為雙肺多發條索狀、片狀密度增高影；第20 天至第34 天死亡,死亡前1～2 d 復查胸部CT 均提示肺纖維化加重,呈雙肺彌漫性斑片狀密度增高影。存活組第1 天5 例出現輕度肺水腫,13 例正常；第15 天均出現肺部分纖維化；第30 天復查肺纖維化較前吸收好轉。

3 討論

百草枯遇土失活,是環保的除草劑,被廣泛使用,對人畜毒性較大,無特效解毒藥,死亡率高。百草枯可經消化道、呼吸道、皮膚黏膜吸收,中毒事件多見于口服或誤服導致消化道吸收中毒。本文所研究中毒病例均為口服百草枯中毒。百草枯進入體內后分布于肺、肝、腎、各種體液、肌肉等,具有肺部趨向性,易在肺部蓄積,中毒機制未能明確,目前認為與脂質過氧化反應、氧自由基損傷、炎癥反應、線粒體損傷、DNA 損傷和細胞凋亡有關［5］。中毒可引起多系統損害,包括嘔吐、腹痛、腹瀉、肝損害等消化系統損害,肺水腫、肺纖維化等呼吸系統損害,蛋白尿、肌酐升高等腎功能損害,心肌酶升高、心律失常等循環系統損害,病情嚴重可致死,早期主要死于內環境紊亂、多器官功能衰竭,后期主要死于肺纖維化致呼吸功能衰竭［6］。治療上給予血液凈化、抗炎、護肝、營養心肌、利尿等治療,肝腎損害、心肌損害、肺水腫等病情可好轉,但肺纖維化目前無特效治療方法。

肺纖維化是以成纖維細胞增殖及大量細胞外基質聚集并伴炎癥損傷、組織結構破壞為特征的一大類肺疾病的終末期改變,目前多見于塵肺肺纖維化、特發性肺纖維化,發病機制未完全明確,考慮與粉塵接觸、自身免疫、感染有關,現有研究認為與免疫反應有關,肺纖維化患者免疫球蛋白水平升高。免疫球蛋白是廣泛存在于血液和其他體液中的一類具有抗體活性的球蛋白,是反映人體體液免疫功能的重要指標。血清中IgG、IgA、IgM 含量較高,常用來評估體液免疫水平,升高多見于風濕結締組織病、部分傳染性疾病等,降低可見于免疫缺陷、使用免疫抑制劑等。有研究認為,塵肺病患者血清中 IgM、IgA 和 IgG 含量升高,提示塵肺病患者體液免疫亢進［7,8］,特發性肺纖維化患者IgA升高,提示肺纖維化與體液免疫水平相關［9］。

對于百草枯中毒致肺纖維化與體液免疫的關系,本文研究發現患者早期IgG、IgA、IgM 水平與正常人群比較無明顯升高,不同于塵肺、特異性肺纖維化,但IgG、IgA、IgM 水平變化與預后有重要關系［10］。經過治療后,存活組IgG、IgA、IgM 水平下降,而死亡組無明顯變化,提示IgG、IgA、IgM 水平下降與肺纖維化好轉有相關性,有效抑制體液免疫可減輕肺纖維化進展。因百草枯有肺部催向性,進入體內后大部分在肺部蓄積,破壞上皮細胞完整性,啟動炎癥和免疫反應,動物實驗顯示百草枯致纖維化的發展過程首先為肺泡的免疫炎癥反應、肺實質損傷,隨后肺泡修復和纖維化［11］。百草枯通過血液循環進入人體肺部,啟動人體正常體液免疫功能,激活補體系統,誘導肥大細胞釋放組胺,增加血管的通透性,引起肺泡滲出性炎癥和間質炎癥反應,導致肺結構破壞和纖維組織增生,形成肺纖維化［12-14］。抑制體液免疫反應,可減輕肺泡和間質炎癥反應,減輕纖維組織增生程度。抑制百草枯中毒免疫反應治療,既往主要使用糖皮質激素聯合環磷酰胺、環孢素等,但毒副作用較大［15］,可引起骨髓抑制及加重肝腎損害,臨床已較少采用,現治療方案多采用甲強龍沖擊治療［16］。甲強龍具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性。本文百草枯中毒患者使用大劑量甲強龍治療方案,第15 天,存活組患者IgG、IgA、IgM 水平均低于死亡組,且低于第1 天,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。肺纖維化得到控制,病情好轉,死亡組第15 天IgG、IgA、IgM 水平較第1 天下降,但差異無統計學意義(P＞0.05)。肺纖維化仍持續加重,最終死亡,故有效抑制體液免疫是改善預后的一個重要因素。

綜上所述,百草枯中毒肺纖維化患者在病程中監測IgG、IgA、IgM 水平對于評估病情變化、治療效果和預后有重要意義,抑制體液免疫可減輕肺纖維化進展。