連續血液凈化對膿毒性休克患兒炎性指標及預后的影響

李杰 ， 李珍 ， 吳霏

（開封市兒童醫院 1 重癥監護室， 2 急診科， 河南 開封 475000）

膿毒性休克多見于免疫低下的兒童， 可造成內臟多器官損傷， 嚴重威脅患兒生命安全。 現階段， 針對膿毒性休克患兒，臨床多通過機械通氣、 液體復蘇、 控制感染等措施幫助其延緩病情進展， 繼而改善預后［1］。 然而部分患兒經治療后， 仍會出現病情反復現象， 繼發各種并發癥， 從而加大治療難度。 連續血液凈化 （continuous blood purification， CBP） 又名連續腎臟替代治療， 是一種外源性清除方式， 可在一定程度上減少血液循環中的水分和溶質， 維持內環境穩態［2］。 基于此， 本研究選取我院收治的膿毒性休克患兒90 例， 探討CBP 對其炎性指標及預后的影響， 以期為臨床治療該病提供更多參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年 6 月至 2019 年 5 月我院收治的 90例膿毒性休克患兒作為研究對象， 根據治療方法的不同分為兩組各 45 例。 對照組男 27 例， 女 18 例； 年齡 5 個月 ～ 8 歲，平均年齡 （5.87 ± 1.32） 歲； 小兒危重病例評分表 （PCIS） 評分 56 ～ 65 分， 平均 PCIS 評分 （61.04 ± 2.89） 分。 觀察組男 25例， 女 20 例； 年齡 5 個月 ～ 8 歲， 平均年齡 （5.93 ± 1.30） 歲；PCIS 評分 54 ～ 64 分， 平均 PCIS 評分 （61.08 ± 2.83） 分。 兩組的一般資料比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05）， 可進行比較。

1.2 入選標準納入標準： ①符合關于膿毒性休克的相關診斷標準［3］； ②具有 CBP 指征； ③患兒臨床資料完善； ④急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ評分≥15 分。 排除標準： ①先天性免疫缺陷患兒； ②遺傳代謝性疾病、 慢性腎功能障礙患兒； ③急性肺栓塞、 全身性炎性反應患兒； ④各種原因放棄治療的患兒。

1.3 治療方法對照組患兒行常規治療： ①采用肺保護性通氣策略進行機械通氣； ②處理原發病并保證能量營養供給； ③依據本地細菌流行病學以及原發病學特點， 于確診1 h 內予以患兒抗感染治療， 獲得藥敏結果后改用窄譜抗菌藥物治療； ④確診6 h 內完成液體復蘇； ⑤在充分擴容基礎上， 根據需要使用心血管活性藥物； ⑥糾正水電解質平衡， 維護各器官功能等。觀察組患兒在對照組基礎上行CBP 治療： 經患兒頸內靜脈或股靜脈插管， 并留置導管； 調節血液凈化機 （北京戴博瑞克技術發展有限公司， 型號： DX-10） 至連續性靜脈血液濾過模式，選擇適宜的管路及聚砜膜， 隨后進行體外循環管路血漿預沖；采用前后稀釋法輸注置換液， 其中A 液為3 000 mL 等滲鹽水、500 mL 注射用水、 50 mL 50%葡糖糖溶液、 10 mL 氯化鉀以及2 g 葡萄糖酸鈣混合液， B 液為250 mL 碳酸氫鈉， 同步輸注，速率維持4 000 mL／h， 前后稀釋方式輸入量分別占置換液的80%和 20%， 血泵轉速設置為 30 ～ 100 mL／min， 濾器更換頻率為 1 次／24 h， 連續治療 72 h。 血液凈化開始時從血管通道動脈端推注5 000 IU 低分子量肝素鈉注射液 （齊魯制藥有限公司， 國藥準字 H20030428， 規格 0.2 mL ∶2 500 IU）， 之后每個小時追加上述劑量的四分之一。

1.4 觀察指標①炎性指標： 比較兩組治療前、 治療 3 d 后的血清降鈣素原 （PCT）、 白細胞計數 （WBC）、 C 反應蛋白（CRP） 水平， 以全自動生化分析儀 （中山市新銳醫療設備科技有限公司， 型號： XR320） 測定。 ②預后情況： 比較兩組的重癥監護室轉出時間、 28 d 生存率及并發癥發生率。

1.5 統計學方法采用 SPSS 25.0 軟件處理數據。 計量資料以表示， 采用 t 檢驗； 計數資料以百分比表示， 采用 χ2檢驗。P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 炎性指標治療前， 兩組的 PCT、 WBC、 CRP 水平比較，差異無統計學意義 （P ＞0.05）； 治療 3 d 后， 兩組的 PCT、 WBC、CRP 水平均降低， 且觀察組低于對照組 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療前后的炎性指標水平比較 （）

表1 兩組治療前后的炎性指標水平比較 （）

指標 時間 觀察組（n=45）對照組（n=45） t P PCT （ng/mL） 治療前 39.16±5.58 38.50±5.71 0.555 0.581治療 3d 后 27.35±4.82 33.04±5.26 5.350 0.000 t 值 10.744 4.718 P 值 0.000 0.000 WBC （×109/L） 治療前 22.07±4.31 22.12±4.69 0.053 0.958治療 3d 后 15.84±3.20 19.36±3.75 4.790 0.000 t 值 7.785 3.083 P 值 0.000 0.003 CRP （mg/L） 治療前 59.34±7.95 60.81±8.02 0.873 0.385治療 3d 后 30.65±6.23 39.27±6.41 6.469 0.000 t 值 19.055 14.074 P 值 0.000 0.000

2.2 預后觀察組的重癥監護室轉出時間短于對照組， 28 d 生存率高于對照組， 并發癥發生率低于對照組 （P ＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組的預后情況比較 ［， n （%）］

表 2 兩組的預后情況比較 ［， n （%）］

組別 n 重癥監護室轉出時間 （d） 28d 生存率 并發癥發生率觀察組 45 11.08±2.37 43 （95.56） 2 （4.44）對照組 45 13.42±3.16 37 （82.22） 9 （20.00）t／χ2 值 3.974 4.050 5.075 P 值 0.000 0.044 0.024

3 討論

小兒膿毒癥是由各類感染、 創傷引發的全身炎性反應綜合征， 可進一步發展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克， 致使組織灌注不足、 器官功能障礙， 威脅患兒健康及生命安全［4］。 研究［5］表明， 當患者出現膿毒性休克癥狀時， 體內炎性介質呈瀑布樣釋放， 且種類繁多， 既有抗炎介質也有促炎介質， 不僅會促使機體炎性反應加重、 擴大， 還會造成免疫系統失衡， 故積極采取有效措施以阻斷連鎖炎性反應至關重要。 然而在現階段， 臨床抗炎、 抗感染措施仍以藥物治療為主， 效果不穩定且并發癥較多。 因此， 積極探尋更為有效的治療方式具有重要意義。

本研究結果顯示， 兩組治療 3 d 后的 PCT、 WBC、 CRP 水平均降低， 且觀察組低于對照組 （P ＜0.05）； 此外， 觀察組的重癥監護室轉出時間短于對照組， 28 d 生存率高于對照組， 并發癥發生率低于對照組 （P ＜0.05）； 表明連續血液凈化可調節膿毒性休克患兒的炎性指標， 改善預后。 分析原因在于： CBP的作用機制主要體現在兩個方面， 一是快速清除血液循環及組織中的炎性介質， 阻斷其對組織器官的進一步損害， 即使在炎性反應晚期， 也可有效保護血管內皮細胞， 促進機體免疫內穩態重建； 二是能夠糾正酸中毒、 腸壁水腫以及高代謝狀態， 提高肺氧合能力， 調節臟器血液灌注， 進而為手術、 藥物應用等治療創造條件［6］。 與常規治療不同的是， CBP 能夠持續穩定地調節電解質及水鹽代謝， 按需提供營養及藥物治療， 同時穩定血流動力學［7-8］。 另外， CBP 清除溶質的方式主要為吸附、 對流以及彌散， 通過吸附可有效清除患兒血液中的肽類、 TNF 三聚體等大分子物質； 通過對流可有效清除PCT、 CRP 等中分子物質； 通過彌散則可有效清除尿素氮等小分子物質。 由于可在保證有效循環血量的同時， 平穩消除炎性因子、 減輕血管內皮細胞損傷、 改善內環境， 故CBP 可有效調節各項炎性指標， 保護臟器功能， 促進免疫平衡狀態的恢復， 進而縮短治療時間，提高臨床救治成功率。 聯合抗凝治療， 則可有效抑制體外循環中凝血系統的活化， 預防深靜脈血栓等并發癥的發生。

綜上所述， 連續血液凈化可調節膿毒性休克患兒的炎性指標， 改善預后， 值得臨床推廣應用。