精索內靜脈近心端- 腹壁下靜脈轉流術對左精索靜脈曲張合并腎靜脈胡桃夾綜合征的影響

黃荏釗， 梁鎮鋒， 莫俊華， 葉照華， 張增強， 李志雄， 羅道升

（東莞市人民醫院 泌尿外科， 廣東 東莞 523000）

顯微鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張已成為歐美國家首選手術方式， 顯微鏡下精索靜脈高位結扎術+ 精索內靜脈遠心端與腹壁下靜脈吻合術治療精索靜脈曲張療效顯著［1］。精索靜脈曲張分為原發性精索靜脈曲張及繼發性精索靜脈曲張， 而左腎靜脈壓迫綜合征為繼發性精索靜脈曲張的常見原因之一。 對于左腎靜脈壓迫綜合征并發左側精索靜脈曲張的病例， 可在應用顯微技術治療左側精索靜脈曲張的同時， 將精索內靜脈近心端與腹壁下靜脈吻合， 從而引流左腎靜脈血液， 減輕腎淤血， 最終減輕患者癥狀， 甚至治愈疾病。 目前國內有研究［2］報道， 5 例手術效果良好， 但未推廣。 本研究采用精索內靜脈近心端-腹壁下靜脈轉流術， 探索其對左精索靜脈曲張合并腎靜脈胡桃夾綜合征的影響， 現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院 2017 年 1 月至 2018 年 1 月確診為左精索靜脈曲張合并腎靜脈胡桃夾綜合征的青年男性患者99 例。 納入標準： ①符合 《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》［3］中關于精索靜脈曲張的診斷標準； ②患者知情且積極配合研究， 并簽訂相關協議； ③均為單純性左側發病。 排除標準： ①對本研究正常進行所需藥物過敏； ②手術不耐受。 其中， 43 例行顯微鏡下精索內靜脈結扎術的患者為對照組， 56例行精索內靜脈近心端-腹壁下靜脈轉流術的患者為試驗組。對照組年齡 17 ～ 36 歲， 平均 （27.01 ± 4.39） 歲； 病程 0.5 ～10 年， 平均 （4.31 ± 1.09） 年； 臨床分期： 輕度曲張 10 例， 中度曲張 21 例， 重度曲張 12 例。 試驗組年齡 16 ～ 34 歲， 平均（26.12 ± 4.51） 歲； 病程 0.5 ～ 10 年， 平均 （4.21 ± 1.01） 年；臨床分期： 輕度曲張15 例， 中度曲張 26 例， 重度曲張15 例。兩組患者的年齡、 病程、 臨床分期比較， 差異無統計學意義（P ＞0.05）， 具有可比性。 本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 手術方法對照組行顯微鏡下精索內靜脈結扎術。 試驗組行精索內靜脈近心端-腹壁下靜脈轉流術， 具體步驟為： ①予以患者硬膜外麻醉， 取平臥位， 經腹股溝管近內環處作切口3～5 cm， 依次切開相應各層， 以闌尾鉗將精索提出切口， 改橡膠片牽引。 ②剪開精索外、 內筋膜， 調整顯微放大倍率， 辨認睪丸動脈并游離、 牽開保護， 如不能確定則以1%罌粟堿或利多卡因滴注觀察。 ③3-0 絲線結扎所有精索內靜脈屬支， 注意保護淋巴管， 在同一平面檢查2 ～3 次以防漏扎靜脈。 術中發現伴隨的輸精管靜脈如曲張超過3 mm， 可予游離結扎并切斷，但要保留一支以保證充分的靜脈回流。 ④于內環內側腹橫肌與腹橫筋膜之間分離出腹壁下靜脈， 可見腹壁下動脈伴行， 將精索靜脈近心端較粗靜脈作斜面修剪， 分別阻斷精索靜脈近心端及腹壁下靜脈并行血管吻合術， 用7-0 無損傷縫線縫合6 針，吻合口位于精索與腹外斜肌之間空隙。 ⑤吻合完成后， 觀察是否存在吻合口漏， 回流是否通暢。 ⑥術畢， 檢查無明顯出血，依次關閉切口。 兩組均進行術后隨訪： 術后1 個月、 3 個月、 6個月及1 年進行彩超及尿常規檢查， 伴不育者可完善精液檢查。

1.3 觀察指標手術前及隨訪1 年對患者左腎靜脈近腎門內徑及左腎靜脈狹窄段內徑進行測定， 并計算左腎靜脈近腎門內徑與狹窄段比值 （Dr）； 進行尿常規及精液常規檢查， 確定患者血尿及血尿減輕狀況、 精子畸形率、 精子濃度及精子活力。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件處理數據。 計數資料以率表示， 比較采用卡方檢驗； 計量資料以均數 ± 標準差表示， 比較采用 t 檢驗。 P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的Dr 比較試驗組患者術后6 個月及1年的 Dr 均顯著低于對照組 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術前后的Dr 比較 （）

表1 兩組患者手術前后的Dr 比較 （）

注： 與同組上階段相比， *P <0.05。

組別 n 術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 術后1 年試驗組 56 4.75±0.86 1.13±0.21* 1.15±0.14 1.16±0.12 1.18±0.15對照組 43 4.61±0.91 1.16±0.19* 1.14±0.11 1.23±0.20* 1.35±0.24*t 值 0.782 0.734 0.386 2.163 4.382 P 值 0.436 0.465 0.701 0.033 0.000

2.2 兩組患者手術前后的尿常規結果比較隨訪1 年后， 試驗組患者血尿消失 54 例 （96.43%）， 血尿減輕 2 例 （3.57%）， 但勞累后仍有血尿； 對照組患者血尿消失 36 例 （83.72%）， 血尿減輕 7 例 （16.28%）， 但勞累后仍有血尿； 試驗組的尿常規結果顯著優于對照組 （χ2＝ 4.753， P ＜0.05）。

2.3 兩組患者手術前后的精子情況比較術后6 個月， 試驗組患者的精子畸形率顯著低于對照組， 精子濃度及精子活力均顯著高于對照組 （P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術前后的精子情況比較 （）

表2 兩組患者手術前后的精子情況比較 （）

注： 與同組手術前相比， *P <0.05。

術前 術后6 個月 術前 術后6 個月 術前 術后6 個月試驗組 56 42.11±11.22 11.35±4.26* 33.19±9.68 58.35±12.31* 42.12±9.36 76.06±14.04*對照組 43 43.12±11.01 18.15±4.91* 32.25±9.55 50.88±10.01* 42.63±9.25 66.72±10.16*t 值 0.448 7.366 0.482 3.240 0.270 3.683組別 n 精子畸形 （%） 精子濃度 （×106/mL） 精子活力 （%）P 值 0.656 0.000 0.631 0.002 0.788 0.000

3 討論

精索內靜脈結扎術是治療左精索靜脈曲張合并腎靜脈胡桃夾綜合征的臨床常用手段， 但有研究［4］表明其僅僅解決了腎靜脈血流返流問題， 對精索內靜脈則缺乏考量， 且療效不理想， 復發率較高。 精索內靜脈近心端-腹壁下靜脈轉流術則有著顯著的優越性， 通過在高位結扎基礎上行精索靜脈與腹壁下靜脈轉流術， 可將精索內壓力較高的血液引流到壓力較低的腹壁下靜脈， 改善睪丸內瘀血及低氧狀況， 緩解睪丸毒性損害，恢復睪丸功能［5］。 有研究［6］表明， 由于腹壁下血管的解剖位置相對恒定， 術時容易尋找術點， 便于轉流， 去除病因， 因此療效較好， 復發率較低。

本研究結果顯示， 術后兩組患者的癥狀均得到有效緩解，血尿癥狀均得到有效改善， Dr 均得到有效降低， 且在術后6 個月及1 年的檢查中， 試驗組的Dr 及精子畸形率更低， 精子濃度及精子活力提升更為顯著， 血尿及血尿減輕改善狀況更為良好， 表明精索內靜脈近心端-腹壁下靜脈轉流術相對于顯微鏡下精索內靜脈結扎術， 療效更為顯著。 分析原因是， 轉流術遵循了血流動力學說， 可有效改善睪丸內環境的微循環灌注不良狀態［7］， 防止血液倒流， 促進血液回流， 增加動脈血灌注， 進而恢復睪丸生精功能， 保護睪丸正常運轉， 從而達到改善精液質量、 提高生育能力及雄性激素水平的效果。

綜上， 精索內靜脈近心端-腹壁下靜脈轉流術治療左精索靜脈曲張合并腎靜脈胡桃夾綜合征效果較好， 值得臨床推廣應用。