黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤171例臨床病理與預后分析

陳 青，楊含金，滕曉東

黏膜相關淋巴組織結外邊緣區(extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤是起源于結外黏膜相關淋巴組織的B細胞淋巴瘤。研究表明MALT淋巴瘤的發生與病原體感染和自身免疫性疾病關系密切，其具有與慢性炎癥相似的生物學行為，多數表現為惰性臨床進程，少數轉化為侵襲性大B細胞淋巴瘤。MALT淋巴瘤臨床診斷和鑒別診斷困難，主要依賴于病理學檢測。雖然來自不同解剖部位的MALT淋巴瘤臨床特點不盡相同，但在組織學、免疫表型和遺傳學特征等方面有特定的表現。由于淋巴瘤種類繁多、分類復雜，且無特異性診斷抗體，導致診斷MALT淋巴瘤有一定困難。本文回顧性分析171例MALT淋巴瘤的臨床特點、病理學特征、免疫表型、基因重排及預后，旨在提高臨床和病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年1月～2019年3月浙江大學醫學院附屬第一醫院病理科存檔的經手術切除標本或活檢標本確診的MALT淋巴瘤171例。采用查閱電子病歷及電話回訪的方式收集患者相關的臨床及病理資料并進行預后隨訪。所有患者臨床病理資料均完整，患者術前均未接受任何治療。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，脫水處理，石蠟包埋，4 μm厚連續切片，分別行HE染色及免疫組化EnVision兩步法染色。一抗CD20、CD79a、CD3、CD5、CD10、Cyclin D1、CD21、CD23、BCL-2、BCL-6、Ki-67、Kappa、Lambda和EnVision即用型二抗試劑盒，均購自北京中杉金橋公司，以PBS代替一抗作為陰性對照，以正常淋巴結為陽性對照?；蛑嘏艡z測利用BIOMED-2引物系統，將從組織中提取的DNA行PCR分析，檢測是否存在免疫球蛋白IgH和(或)Igκ的克隆性基因重排。PCR試劑盒購自北京思爾成生物公司。

1.3 診斷標準和分期根據WHO(2017)淋巴造血系統腫瘤分類標準進行診斷，由兩位高年資醫師進行復片明確診斷；根據Ann Arbor標準進行分期。

1.4 統計學分析應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，根據Kaplan-Meier法繪制生存曲線，應用Log-rank檢驗進行單因素生存分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征171例MALT淋巴瘤中，男性86例(50.3%)、女性85例(49.7%)，發病年齡24～85歲，中位年齡為59歲；原發部位依次為胃(57例，33.3%)、肺(33例，19.3%)、腸道(21例，12.3%)、腮腺(19例,11.1%)、眼附屬器(15例,8.8%)、口腔(8例,4.7%)、縱隔(7例,4.1%)、肝臟(4例,2.3%)、甲狀腺(3例,1.8%)、鼻咽(2例，1.2%)、腎臟和胸膜(各1例，0.6%)，其中3例合并肺腺癌、1例合并甲狀腺癌、1例合并甲狀腺過氧化物酶抗體升高、1例同時合并干燥綜合征及甲狀腺功能減退、1例合并亞急性甲狀腺炎、1例合并類風濕性關節炎、1例合并干燥綜合征；Ann Arbor臨床分期：ⅠE期135例(78.9%)，ⅡE期13例(7.6%)，III+Ⅳ期23例(13.5%)；頭頸部MALT淋巴瘤患者多為自行發現腫物而就診，胸、腹腔MALT淋巴瘤患者大部分無任何不適，病灶位于胃部者偶有納差、惡心等非特異性消化不良癥狀。

2.2 病理檢查眼觀：腫塊呈類圓形或不規則形，邊界欠清，無包膜，切面灰黃色或灰紅色，呈魚肉狀，質地細膩。鏡檢：腫瘤細胞彌漫性分布，主要由小淋巴細胞樣細胞、中心細胞樣細胞和單核樣B淋巴細胞構成，可見散在的漿細胞和少量母細胞樣大細胞；多數病例可見腫瘤細胞浸潤上皮或腺體，形成典型的淋巴上皮病變(圖1)；可見腫瘤細胞浸潤反應性濾泡中心，即呈濾泡殖入現象。免疫表型：腫瘤性淋巴樣細胞表達CD20(圖2)、CD79a及BCL-2，不表達CD3、CD5、CD10、CD23及Cyclin D1；94例表達CD43；免疫球蛋白Kappa或Lambda可呈輕鏈限制性表達；Ki-67增殖指數≤10%者104例(60.8%)，Ki-67增殖指數>10%者67例(39.2%)。

圖1 HE染色顯示淋巴上皮病變，可見小淋巴細胞浸潤破壞腺體，腺上皮出現異型 圖2 腫瘤細胞表達CD20，并可見CD20陽性的腫瘤細胞浸潤腺體，EnVision兩步法

2.3 分子病理檢測本組23例應用PCR技術行基因重排檢測，19例出現重鏈IgH 和(或)輕鏈Igκ基因克隆性重排(圖3)。

圖3 基因重排顯示IgH基因克隆性重排

2.4 Ki-67增殖指數與MALT淋巴瘤臨床病理特征的關系Ki-67>10%組MALT淋巴瘤分期級別顯著高于Ki-67≤10%組(P=0.022)；Ki-67>10%組轉化為侵襲性大B細胞淋巴瘤的發生率為14.9%(10/67)，顯著高于Ki-67≤10%組(0.3%, 3/104)，差異有統計學意義(P=0.004)；兩組在患者性別、年齡、原發部位是否在胃腸道等方面，差異無顯著性(P>0.05)；Ki-67≤10%組和Ki-67>10%組總生存率分別為93.3%(97/104)和92.5%(62/67)，差異無統計學意義(P=0.855，表1)。

表1 MALT淋巴瘤中Ki-67增殖指數與臨床病理特征的關系

2.5 隨訪隨訪時間為8.5～63.0個月，中位時間為31.6個月，151例完全緩解，7例腫瘤局部復發，13例向侵襲性大B細胞淋巴瘤轉化，其中發生于胃4例、眼附屬器2例、腸道2例、腮腺2例、甲狀腺1例、縱隔及鼻咽各1例；11例因MALT淋巴瘤進展死亡，1例死于其他疾病，余159例存活，截至隨訪結束，疾病緩解率為88.3%，總生存率為93.0%。

2.6 生存分析患者確診MALT淋巴瘤時分期高和組織學轉化為大B細胞淋巴瘤是患者死亡的風險因素(P均<0.001)?；颊咝詣e、年齡、Ki-67增殖指數、MALT淋巴瘤發生于胃腸道、合并自身免疫相關性疾病、CD43陽性，與患者生存期無關(表2，圖4)。

圖4 A.MALT淋巴瘤中不同Ki-67增殖指數分組生存曲線；B.MALT淋巴瘤中不同Ann Arbor分期生存曲線；C.MALT淋巴瘤發生于胃腸內外分組生存曲線；D.MALT淋巴瘤是否向大B細胞淋巴瘤轉化分組生存曲線

表2 171例MALT淋巴瘤患者死亡風險分析

3 討論

MALT淋巴瘤是起源于結外黏膜相關淋巴組織邊緣帶的非霍奇金淋巴瘤，約占所有B細胞淋巴瘤的8%[1]，其好發于50～60歲中老年人[2]，發生于60歲以上的患者預后相對較差[3]，本組患者無明顯年齡差異(P=0.944)。由于黏膜相關淋巴細胞分布于淋巴結外的全身各處，各器官均可發生MALT淋巴瘤，其中胃是最常見的受累器官，占所有結外淋巴瘤的35%[1]，其次是肺、眼附屬器、唾液腺、甲狀腺，也見于皮膚、膽囊、乳腺、胸腺、腎、前列腺等部位。多項研究表明細菌或病毒感染及自身免疫性疾病如干燥綜合征、橋本甲狀腺炎和IgG4相關疾病等，在MALT淋巴瘤的發生、發展中起重要作用[1,4-5]，最初炎性反應可引起B細胞抗原依賴性的克隆性增生，經過長期抗原刺激，B細胞發生基因突變，出現獨立于抗原驅動的異?？寺?，由此淋巴增生過程由多克隆性變為單克隆性，繼而進一步引發淋巴瘤[6]，在此過程中B細胞受體的自身抗原激活是由染色體易位、突變以及調節細胞生長和凋亡的基因變化所致[7-8]。

MALT淋巴瘤相比于其它結內淋巴瘤具有特殊的組織學、免疫表型和基因型特征，其臨床表現及預后也顯著不同，主要表現為緩慢進展、低侵襲性的惰性臨床過程，少數可進展為高度惡性的大B細胞淋巴瘤，其發生率低于10%[6,9]。在一項評估167例局部(IE期和IIE期)MALT淋巴瘤患者遠期療效的研究中[10]，患者10年無復發率為76%，總生存率為87%，疾病特異性生存率為98%。截至隨訪結束，本組有13例(7.6%)出現向大B細胞淋巴瘤轉化，151例獲得完全緩解(88.3%)，總生存率為93.0%，與文獻報道類似。來自不同解剖部位的MALT淋巴瘤具有類似的組織學、臨床和遺傳學特征，但存在一定的器官特異性[1]。光鏡下主要表現為淋巴樣腫瘤細胞彌漫性生長，少數呈結節樣結構，具有以下特征性改變：(1)邊緣區多形態的B細胞浸潤：以小淋巴細胞樣細胞、中心細胞樣細胞和單核樣B細胞為主，部分向漿細胞分化并可見假包涵體樣Dutcher小體，可見散在轉化的母細胞；(2)淋巴上皮病變：表現為腫瘤細胞浸潤上皮或腺體，多見于胃和甲狀腺等部位的病變中[9]，其是MALT淋巴瘤常見的形態學特點；(3)濾泡殖入現象：由最初浸潤邊緣區的腫瘤細胞不斷增殖、擴散，侵犯至生發中心并由CD20、BCL-2陽性的腫瘤細胞取代淋巴濾泡細胞而形成。在胃腸道MALT淋巴瘤中腫瘤細胞以中心細胞樣細胞和單核樣B細胞為主，由黏膜向黏膜下層浸潤，多見淋巴上皮病變，侵犯肌層后由于腫瘤常沿平滑肌間隙生長，呈波浪形圖像；在肺部則表現為大量小淋巴細胞浸潤，可見噬上皮現象；在眼附屬器中腫瘤細胞多呈彌漫性分布，以排列密集、形態單一的小淋巴細胞為主，淋巴上皮病變少見。

MALT淋巴瘤的典型免疫表型為CD20、CD79a、BCL-2均陽性，CD3、CD5、CD10、Cyclin D1均陰性，CD43陽性或陰性，CD21、CD23在增生的濾泡樹突網中呈陽性，CK在淋巴上皮病變中呈陽性。MALT淋巴瘤Ki-67增殖指數通常較低，Ki-67增殖指數高者預后相對較差。本組Ki-67>10%組患者確診MALT淋巴瘤時的分期級別較高，其轉化為大B細胞淋巴瘤的風險也顯著高于Ki-67≤10%者，但兩組的生存期差異無顯著性(P=0.642)。MALT淋巴瘤早期階段腫瘤通常局限于起源組織內并呈多灶性，晚期階段可能發生區域淋巴結的累及并擴散到多個部位，當患者出現淋巴結或骨髓浸潤而不僅僅是原發部位多處黏膜受累，提示預后較差。

MALT淋巴瘤需與其他小B細胞淋巴瘤鑒別：套細胞淋巴瘤多由單一的起自于濾泡周的套細胞構成，不表達CD5和Cyclin D1，可資鑒別；小淋巴細胞性淋巴瘤可見假濾泡，淋巴上皮病變罕見，不表達CD5和CD23，可資鑒別；濾泡性淋巴瘤以中心細胞和中心母細胞浸潤為主，多數存在濾泡結構，不表達CD10和BCL-6，可資鑒別；MALT淋巴瘤伴有明顯漿細胞分化時與骨外漿細胞瘤鑒別往往比較困難，需在鏡下仔細尋找邊緣區淋巴瘤的特征，并借助流式細胞術發現克隆相關性淋巴細胞輔助診斷。

MALT淋巴瘤的本質是B細胞克隆性增殖，其發生、發展中經歷體細胞突變、免疫球蛋白重鏈可變區(IgH)基因重排及抗體類型轉換[11]，除IgH基因重排外，免疫球蛋白Kappa或Lambda輕鏈限制性表達，也是MALT淋巴瘤單克隆性的標記，兩者相結合有助于提高確診率。MALT淋巴瘤的特征是復發性染色體易位[12]，易位產生的融合基因導致BCR/NF-κB和NOTCH通路激活[13]，通過促進淋巴細胞增生、增強細胞抗凋亡活性，致使MALT淋巴瘤形成。常見的染色體易位包括t(11；18)(q21；q21)、t(1；14)(p22；q32)、t(14；18)(q32；q21)、t(3；14)(p13；q32)、t(1；14)(p21；q32)和t(5；14)(q34；q32)等，易位產生的融合基因分別為BIRC3(API2)-MALT1、BCL-10-IgH、IgH-MALT1、FOXP1IgH、CNN3IgH和ODZ2IgH等，其中BIRC3(API2)-MALT1易位最常見，15%～40%的病例均可出現，高發于肺和胃的MALT病例中，且對診斷MALT淋巴瘤具有特異性[12,14]。

目前，MALT淋巴瘤多數患者以臨床觀察為主，治療手段主要包括放化療、免疫治療、手術切除病灶、應用抗生素及多種方法聯合治療，臨床上應根據原發器官、分期和組織學特點對患者制定個性化的治療方案。胃MALT淋巴瘤推薦首先根治幽門螺旋桿菌[15]，眼附屬器MALT淋巴瘤提倡應用小劑量體外放射作為單一療法[16-17]，對于有彌散性遠處播散的患者應選擇基于利妥昔單抗(抗CD20單克隆抗體)的綜合化療方案[3,18]，有研究表明[19]采用利妥昔單抗與口服烷基化劑(氯丁酸芐酯、環磷酰胺)或嘌呤核苷類似物(克拉屈濱、氟達拉濱)的組合療法對緩解疾病和提高患者生存率具有良好的效果，對于腫瘤較大、組織學改變提示患者預后不良時，應使用含有蒽環類藥物(柔紅霉素、多柔比星)的積極化療方案。