原發于縱隔706例胸腺瘤的臨床病理分析

陳金平

胸腺瘤是源于胸腺上皮或向胸腺上皮分化的腫瘤，占胸腺腫瘤的70%～80%，好發于成人，兒童少見[1]。胸腺瘤常見部位是前上縱隔，偶見于后縱隔、頸部、甲狀腺內、肺門、肺內、胸膜。胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3型，以及少見的伴淋巴細胞間質的微結節胸腺瘤及化生型胸腺瘤[1-2]。WHO(2015)胸腺腫瘤分類將A型進一步分為A型胸腺瘤和不典型A型胸腺瘤，所有胸腺瘤都具有潛在惡性、低度或中度惡性，發病率最高為AB型胸腺瘤，約占總數1/3[2]。本文著重探討各型胸腺瘤診斷及鑒別診斷要點，提高臨床與病理醫師認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2013年1月～2019年12月浙江省寧波市臨床病理診斷中心診斷的原發于縱隔706例胸腺瘤，調取相應蠟塊行免疫組化檢測，并復習其HE切片及查閱相應的臨床資料。

1.2 免疫組化標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋、切片，HE染色。免疫組化采用EnVision法染色。抗體CD20購自福州邁新公司；CD20陽性定義均為胞質及胞膜著色。

2 結果

2.1 臨床特點706例縱隔胸腺瘤，其中A型胸腺瘤72例(10.2%)，男性37例，女性35例，年齡26～69歲；AB型胸腺瘤245例(34.7%)，男性124例；女性121例，年齡51～72歲；B1型胸腺瘤36例(5.1%)，男性27例，女性9例，年齡45～69歲；B2型胸腺瘤152例(21.5%)，男性79例，女性73例，年齡55～76歲；B3型胸腺瘤107例(15.2%)，男性55例，女性52例，年齡46～79歲；B2+B3混合型胸腺瘤62例(8.8%)，男性30例，女性32例，年齡56～68歲；伴有淋巴細胞間質的微結節型胸腺瘤23例(3.3%)，男性16例，女性7例，年齡50～72歲；化生型胸腺瘤7例(1%)，男性4例，女性3例，年齡41～66歲；不典型A型胸腺瘤2例(0.3%)，均為男性，年齡65、68歲。706例胸腺瘤患者，男性374例，女性332例，年齡26～79歲，瘤體最大徑1.2～13cm，平均5.0cm，有胞膜侵犯223例，無胞膜侵犯483例。

2.2 病理形態特征A型胸腺瘤具有多種形態特征：假腺樣、菊形團樣、微囊樣(圖1)、血管外皮瘤樣、纖維瘤樣等類型。AB型胸腺瘤有3種形態：(1)富于淋巴細胞且被膠原纖維分割呈拼圖狀，局灶周圍可見梭形細胞；(2)整體背景類似于A型胸腺瘤，局部淋巴細胞豐富(大于10%背景上皮細胞)；(3)具備經典A型胸腺瘤和富于淋巴細胞類似于B型胸腺瘤的區域混合(圖2)”。B1型胸腺瘤可見散在分布的髓質島結構，上皮不明顯(圖3)，有包膜，結構似淋巴結。部分B2型胸腺瘤低倍視野下可見PVS血管(圖4)，腫瘤細胞異型性明顯。B3型胸腺瘤形態與B2類似，但背景淋巴細胞少(小于10%背景上皮)，少數B3具有完全梭形細胞特征，具有雙向分化特征的化生型胸腺瘤(圖5)，伴有淋巴樣間質的微結節型胸腺瘤(圖6)。免疫組化標記CD20在AB型胸腺瘤內的染色呈散在強陽性(胞質、胞膜著色)，類似于淋巴結內濾泡樹突網的表達模式(圖7)。

圖1 A型胸腺瘤(微囊型)，囊內可見紅染的分泌物(箭頭) 圖2 A型胸腺瘤(黃色箭頭)，淋巴細胞豐富的類似于B型胸腺瘤區域(黑色箭頭) 圖3 B1型胸腺瘤，可見淡染的“髓質島”(箭頭) 圖4 B2型胸腺瘤，可見PVS血管(箭頭) 圖5 具有雙向分化特征的化生型胸腺瘤 圖6 伴有淋巴樣間質的微結節型胸腺瘤，上皮細胞巢呈微結節狀或不規則形，間質內淋巴細胞豐富(箭頭) 圖7 CD20在AB型胸腺瘤中呈局灶陽性，散在斑駁狀，EnVision法

3 討論

胸腺瘤起源于胸腺上皮，是縱隔最常見的腫瘤[3]。本組胸腺瘤706例，A型72例(10.2%)，AB型245例(34.7%)，B1型胸腺瘤36例(5.1%)，B2型152例(21.5%)，B3型107例(15.2%)、B2+B3混合型62例(8.8%)，伴有淋巴樣間質的微結節型胸腺瘤23例(3.3%)；化生性胸腺瘤7例(1%)，非典型A型胸腺瘤2例(0.3%)。B1、B2、B3型胸腺瘤認為起源于胸腺的皮質區，A型、不典型A型、AB型、伴有淋巴樣間質的微結節型胸腺瘤和化生型胸腺瘤則起源于胸腺髓質[4]。

A型胸腺瘤：具有微囊、假腺樣、血管外皮瘤樣、菊形團樣、纖維瘤樣等多種形態，背景中淋巴細胞極少，CD20少數可見局灶陽性，瘤細胞異型性小，核仁不明顯。A型胸腺瘤需與B3型胸腺瘤鑒別，B3型胸腺瘤上皮細胞異型性顯著，形態單一，缺乏A型胸腺瘤的多種形態結構；與類癌可通過p40、Syn、CgA染色進行鑒別。AB型胸腺瘤：形態結構復雜多樣，兼具A、B型胸腺瘤的某些特點，易于其它胸腺瘤混淆[5-6]。AB型胸腺瘤具有3種形態：(1)腫瘤被膠原纖維分割呈拼圖狀且淋巴細胞豐富；(2)經典A型胸腺瘤和類似于“富于淋巴細胞的B型”混合；(3)腫瘤背景為經典型A型胸腺瘤，局部淋巴細胞豐富；文獻報道3種不同形態AB型胸腺瘤預后有差異[5]。AB型胸腺瘤細胞異型性小，CD20局部常陽性及局灶淋巴細胞豐富等可與B2型、B2+B3混合型、A型胸腺瘤鑒別。B1型胸腺瘤：可見淡染的“髓質島”，多數有胞膜，淋巴細胞豐富，上皮細胞不明顯；需與胸腺增生鑒別，胸腺增生可見正常的皮、髓質分布，髓質內可見胸腺小體，而B1型胸腺瘤“髓質島”內無胸腺小體。另外，B1型胸腺瘤常見包膜，類似于淋巴結；而胸腺增生則無包膜且呈分葉狀結構。B2型胸腺瘤：上皮細胞具有顯著異型，多數腫瘤邊界不清，背景中淋巴細胞豐富(大于10%背景上皮細胞)，部分可見PVS血管；需與膠原纖維分割的AB型胸腺瘤鑒別，這類AB型胸腺瘤上皮異型性小，CD20染色常陽性。B3型胸腺瘤：形態結構相對單一，部分可見PVS血管，與B2型胸腺瘤鑒別在于B3型胸腺瘤背景中淋巴細胞少(小于10%背景上皮細胞)。與A型胸腺瘤鑒別，B3型胸腺瘤缺乏A型胸腺瘤的多種形態特征，瘤細胞具有顯著異型，常為浸潤性邊緣且CD20染色陰性。伴有淋巴樣間質的微結節型胸腺瘤和化生型胸腺瘤：均為少見或罕見腫瘤，上皮均呈不規則巢狀，上皮巢猶如“海洋里的群島”，“海洋”則分別是富于B細胞的淋巴細胞及肉瘤樣的梭形細胞間質。伴有淋巴樣間質的微結節型胸腺瘤背景的淋巴細胞主要是成熟的B細胞，幼稚T細胞僅位于上皮細胞巢周圍，淋巴組織內可見生發中心；化生型胸腺瘤具有雙向分化特征，梭形細胞部分EMA陽性，但p63陰性(與上皮不同)，這兩種胸腺瘤文獻報道認為均為A型胸腺瘤的變異型[7]，生物學行為從交界到惡性改變。不典型A型胸腺瘤：其形態與A型胸腺瘤類似，局部可出現腫瘤性壞死，核分裂增多(大于4個/10 HPF)以及核異型(核增大、核仁明顯)[7-8]；不典型A型胸腺瘤需與不典型類癌鑒別，p40、Syn、CgA染色可資鑒別。

A型、AB型、化生型及伴有淋巴間質的微結節型胸腺瘤、B1型胸腺瘤屬于低度惡性或潛在低度惡性的腫瘤，當腫瘤包膜未被侵犯時，只需行手術切除后進行隨訪；當包膜受侵犯時則需輔助放療。B2或B3型胸腺瘤為中度惡性腫瘤，無論包膜是否侵犯，都需進行輔助放療。胸腺瘤的發病率為1/100萬～5/100萬，男女發病率無明顯差異，兒童臨床罕見，隨年齡的增加發病率有增加趨勢，而60歲后患者發病率降低[9-11]。目前，胸腺瘤易于診斷，但分型較為困難，掌握各型胸腺瘤患者的特殊形態學特征是正確分型的保證，免疫組化標記CD20染色在A、AB型胸腺瘤的診斷及鑒別診斷中有一定價值[12]，胸腺瘤的預后與類型、臨床分期、發生部位有關[13-15]。