廣州公立醫院財務管理問題研究

摘 要：以廣州醫科大學6所附屬醫院，且主要以廣醫三院為例，采用類比分析法等方法，把理論與實踐切實地結合起來，對醫院財務管理的現狀進行分析，找出存在的問題，針對問題分析醫院管理方面的不足。結合醫院的實際情況提出資產管理科學化、成本管理健全化、預算管理全面化及財務人員高素質化的對策，以期通過對公立醫院財務管理問題的研究及提出的優化措施，相應地提高醫院的管理水平，推動其向著科學化、精細化、規范化方向不斷前進，使其得以健康持續發展。

關鍵詞：廣州;公立醫院;財務管理

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2020）33-0066-04

對于社會保障體系來說，公立醫院是體系中重要的組成部分。目前，我國有3.2萬余個醫院，其中公立醫院12 109個，約占38%，服務85%的臨床門診患者、82%的住院病人。財務管理涉及醫院運營的各個環節，管理不完善或風險防范不到位都可能引起財務上的危機。因此，公立醫院的財務管理就顯得尤為重要。研究其存在的問題，可以了解自身財務管理的情況，處理好各種經濟關系，還能讓醫院根據相關問題制定科學的決策，并針對薄弱環節與缺陷采取措施予以改進。

一、關于廣州醫科大學附屬醫院的案例代表性說明

雖然廣州醫科大學的附屬醫院與廣州地區其他系統的公立醫院的行政隸屬關系不同，但從醫院性質、外部的行業管理、內部的管理及運營特征等各方面均是一致的或相似的，所以廣州醫科大學附屬醫院具有廣州地區公立醫院的代表性，可作為廣州地區公立醫院的研究樣本。主要理由如下：

廣州醫科大學的附屬醫院與廣州地區其他公立醫院均是非營利性醫院;均是獨立法人機構;在行業管理和業務管理方面均接受廣東省衛健委和廣州市衛健委的屬地管理;在政府財政管理體系中均是財政核補單位;在社會醫療保險服務方面，均是廣州市社會基本醫療保險定點醫院，均是廣東省各地級市的社會基本醫療保險定點醫院;在醫院內部管理結構方面，內部機構設置均分設業務部門、職能管理部門兩類;醫院領導層均包含行政領導與黨務領導。

從醫院等級、功能、規模、醫療服務量來看，廣州醫科大學的6所附屬醫院有大型三級甲等綜合性醫院、中型三級甲等綜合性醫院、中型三級綜合醫院、三級專科醫院等類型，幾乎涵蓋廣州地區的各級各類公立醫院的類型。

二、廣州公立醫院財務管理現狀——以廣州醫科大學附屬醫院為例

廣州醫科大學創辦于1958年，是一所以醫學為優勢和特色，開展博士、碩士、本科多層次人才培養的廣東省高水平建設高校。學校現有番禺、越秀兩個校區，占地面積37.23萬平方米，建筑面積48.19萬平方米。現有教職工7 508人，博士研究生導師419人，碩士研究生導師1 044人。

廣州醫科大學擁有6所直屬附屬醫院，同所有公立醫院一樣，廣州醫科大學附屬醫院以增進社會效益為主要宗旨，能夠讓醫院獲得社會效益的最大化是醫院財務管理的最高目標。醫院要想不斷運營下去，經濟效益是基本保證，而這些保證是基于社會效益而言的。近年來，醫院的外部財務管理大環境還是不錯的，然而就其內部財務管理來說，還是存在不少問題。

（一）資產管理現狀

公立醫院主要針對貨幣資金、物資（含藥品、器械材料及日常辦公物資等）、固定資產這三方面進行資產管理工作。

醫院由相關的職能部門負責物資的管理，同時設有資產管理員對固定資產進行管理。資產管理部門能夠按照規定設立數量金額賬，定期與財務部門的總賬進行核對，保證賬賬相符。但由于管理方式較為傳統，管理與監督均不到位，未能利用信息化手段，如條形碼管理等現代化技術來提高管理水平，在物資購置、出入庫管理、盤點等各方面均存在這樣那樣的問題，賬實不符的情況普遍存在。

（二）成本管理現狀

到目前為止，廣州醫科大學還有個別醫院并未設立專門的醫院成本管理崗位，成本核算過程只是簡單的收支結余核算，主要核算各科室的直接成本，計算出各科室的收支結余作為績效分配計算的依據，這種方法的實施，強化了醫務人員的成本意識，一定程度上控制了不合理費用的發生，但與成本核算的核心思想相去甚遠。現行的成本核算方式沒有將所有支出費用納入核算并進行科學合理的分攤，對核算的結果沒有進行成本分析，也沒有制定相應的成本控制措施。即使是成本核算做得較早較好的醫院，其成本核算的分析也并未真正運用到成本控制、績效考核等管理方面，并未達到成本管理的最終目的。

（三）預算管理現狀

公立醫院是財政核補單位，納入廣州市本級部門預算，編制的基本原則是量入為出、收支平衡。廣州醫科大學6所附屬醫院目前的財務預算基本上都是以部門預算的編制為主。預算管理的現狀，主要體現在以下方面。

醫院財務預算編制在實際工作中還是主要采用增量預算方式，特別是費用支出多是在上一年的預算上增量形成，這種方式隱含了不少問題，主要體現在購置項目的可行性及數據準確性、費用支出預算不夠細化等方面，極易引發預算內容失真、資金預留差額較大，最終形成財務預算與實際收支的不平衡。

廣州醫科大學幾家附屬醫院并未全部實現預算管理系統的建立，實際執行數據與預算數據不進行關聯，不能進行實時監督和控制，預算管理水平不高。

三、廣州醫科大學附屬醫院財務管理存在的問題及原因分析

（一）廣州醫科大學附屬醫院財務管理存在的問題

通過對廣州醫科大學附屬醫院財務管理中各項管理內容的深入分析可知，每一項管理內容都不是絕對獨立的，而是與其他管理內容相互聯系、相互影響的。財務管理中存在的主要問題如下：

1.政府的財政補助占比較低。目前廣州醫科大學附屬醫院的籌資渠道主要包括：財政補助（財政補助收入占公立醫院總收入的比重嚴重偏低（詳見表1））、商業信用（以延期支付貨款的商業信用融資是公立醫院籌資的主要方式）。通過觀察廣州醫科大學附屬醫院近幾年的相關財務報表可以看出，由于醫院自身盈利性相對較小（藥品和耗材已零加成），醫院一直處于資金緊張甚至是短缺的境況中，特別是幾所規模較小的醫院資金缺口較大，即使是三級甲等綜合醫院由于財政補助不足也同樣面臨資金壓力。醫院目前主要采用的與藥品供應商簽訂付款協議利用商業信用的這種融資方式也即將受到限制，2018年廣州市人力資源和社會保障局等八部門印發的《廣州醫療機構藥品集團采購試行辦法》中明確規定醫療機構應在藥品交貨驗收后30天內向監管賬戶支付藥品貨款。下一步，耗材試劑采購也將會采用此方式。這樣一來，如果政府不加大投入，醫院運營面臨的資金壓力將會是制約其發展的一個突出問題。

2.投資項目的可行性分析及效益分析不足，投資效益不高。公立醫院普遍存在投資缺乏理性分析的問題，其主要表現在購買醫療設備等固定資產上。近年來，醫院開始通過設備使用效率分析來了解設備使用情況，通過廣州醫科大學附屬6所醫院的分析數據（見表2）可看出，資產使用效益不理想的情況較為普遍。

3.成本觀念不強，業務成本過高。雖然廣州醫科大學附屬醫院的業務收入逐年增加，但收益不高的結果卻沒有因此有所改變，有時甚至會有成本高于收入的情況發生（見表3）。這與大多數持“公立醫院有國家財政補助，不可能發生虧損現象”的觀念恰恰相反。雖然醫院近幾年的收入看起來增長速度較快，但因其成本觀念不強、成本核算與管理不完善、成本控制能力不足等問題，使醫院的業務成本過高，實際收入增加不多，這對醫院的可持續發展有很大的約束性。

4.預算管理水平不高。預算編制方法不科學，主要采用增量預算的方式，費用支出多是在上一年的預算上增量形成。在“量入為出、收支平衡”的編制原則指導下，醫院的預算以部門預算編制的各種規定為主要依據，針對醫院實際情況的考慮較少，導致預算內容失真、資金預留差額較大，財務預算與財務結算不符的情況較為普遍，每年上報決算報表時需對各種預決算差異進行說明。預算的約束力不強，預算執行情況未有較好的監督及考核。在實際工作中，醫院各部門各科室的支出并未真正受到預算的約束，無預算支出或超預算支出的現象比比皆是。

5.財務人員綜合素質不高。廣州醫科大學附屬醫院財務部門的人員存在的問題主要有：財務人員學歷、職稱結構不優;年齡結構不合理，人才梯隊建設不理想;財務專業知識陳舊，業務能力較弱、管理理念不符合現代醫院管理的要求，迫切需要財務人員用新的理念、先進的現代管理知識及利用信息化手段提高醫院的財務管理水平。

（二）廣州醫科大學附屬醫院財務管理存在問題的原因剖析

1.外部原因。一是醫療體制存在缺陷。公立醫院與民營醫院共同存在，共同發展，但因為政策的原因公立醫院在醫療行業中占有絕對的優勢。民營醫院為了維持生計就需要將資源最大化地利用，盡可能地避免資金浪費。相反的，公立醫院沒有像民營醫院一樣繳納高額稅金、醫院管理層不用直接承擔運營失敗的責任、人事管理政策不能對員工的工作積極性和成本節約等方面起到有效的制約作用，這些原因都導致公立醫院的業務成本居高不下，投資缺乏理性等等。二是對公立醫院的財政補助嚴重不足。政府將公立醫院的經營性質定義為非營利性，以實現其公益性及社會效益為目的。隨著醫療成本的增加，公立醫院的支出加大，其自身經濟收益沒有增加，政府也沒有提高財政補助，這就造成醫院資金不足，發展受限的局面。另外，新醫改中取消藥品和耗材加成，杜絕醫院“以藥養醫”的情況，醫院失去了較多的經濟收益，而政府增加的醫療投入并不足以抵消由此造成的虧損。

2.內部原因。一是醫院管理人員方面存在問題。首先，醫院管理層大多是由業務部門的學科帶頭人或者醫學專家組成，他們具備較強的專業技術能力和水平，但相應的管理知識和能力相對較弱，這樣形成的弊端在財務管理方面尤為突出，從而使醫院整體在價值管理中存在嚴重的漏洞，沒有對醫院業務運營的各個環節形成制約和牽制，從而存在資源和資金浪費等現象。其次，長期以來醫院管理層對財務管理的重視程度不夠，在很多醫院不把財務部門看作是管理部門而看作是后勤保障部門，未充分認識到財務管理對醫院的發展的作用。再次，管理層重視“創收”而忽略“節支”的現象較為普遍，造成醫院各科室不懂得節約成本，使得增加的收益抵消支出，最終導致醫院經濟效益不高。二是財務人員方面存在問題。醫院的財務人員整體素質有待提高，缺乏相關的財務知識和技能的培訓，對財務核算及監控體系的了解較少。例如，由于人才培養及干部任用等問題，有些醫院的財務負責人較長時間任職，使得醫院的財務管理模式相對固定。而現在很多醫院存在財務人員配備不足的問題，財務人員只能忙于一般事務性的財務工作，缺乏財務管理的意識，并未做好財務分析、核查、監督的工作。三是內部控制約束機制不盡完善，缺乏有效的監管控制措施。完善的內部管理機制才能維護醫院的資產穩定，才能提高醫院的管理水平，才能提高醫院的整體收益。但長時間以來，公立醫院的管理層多將審計部門定義為負責內部控制和監督的部門，忽略了財務部門在醫院內部控制特別是在財務監督方面的作用。

四、廣州公立醫院財務管理優化對策

（一）資產管理科學化

1.重視醫院資產管理，提高資產管理水平。首先，重視流動資產的管理。流動資產在醫院扮演著十分重要的角色，其合理利用對醫院財務狀況有很大的影響，流動資產的管理是醫院財務管理中的一項重要工作。醫院在強化貨幣資金內部控制保證資金安全的同時要根據醫院的資金情況做好使用計劃，提高資金使用效益;醫院要做好物資管理工作，要求物資采購工作一定要依據計劃實施，提高物資利用率并加快其周轉的速度，采購有計劃、有審批、有反饋。同時，也要建立定額消耗的管理制度，防止出現物資配置不合理而出現浪費的現象，提高物資利用率并加快其周轉的速度，降低庫存，減少對資金的占用。其次，重視固定資產的管理。醫院的固定資產是其醫療活動的基礎，也是醫院資源投入的主要方面，加強固定資產管理是十分必要的。完善管理機制，建立健全各項管理制度，將管理責任落實到每個人，使資產管理系統能夠更加完善。設置專門管理機構或專人，指定人員對固定資產實施管理，錄用高素質的人才，使系統性的改革能夠得以實現，同時運用靈活的管理手段和信息化等技術手段，更加高效科學地管理財務工作。

2.強化投資分析及績效評價，提高投資效益。醫院要在項目投資上強化制約，對投資項目的可行性及投資效益進行充分的論證分析。投入使用后通過使用效率的分析等手段進行考評及合理調配，保證投資效益的最大化。近年來，廣州醫科大學不斷加強重要項目投資的立項申報、論證審批及績效評價管理，要求各部門在申報投資項目時，必須對項目進行可行性、必要性、前瞻性、共享性各方面充分的論證：包括項目立項基本情況、項目投資概算與資金籌措、項目實施進度計劃及招投標、效益分析、項目投資的敏感性分析等，按照“誰申報，誰負責”的原則對項目進行管理，成立績效評價小組對投資項目進行評價。

（二）成本管理健全化

全成本核算是一種比較全面的、目前公立醫院認可采用的成本核算及管理的方式，這種核算方式是將醫院的所有費用支出都進行歸集和分攤，根據各項費用支出的情況，制定醫院費用支出的限額標準，由此強化醫院職工的成本意識，降低運營成本。新的成本核算方式能將成本分攤到各個科室，與舊的成本核算方式相比，能比較真實地反映出醫院甚至各個科室的盈虧情況。在傳統的科室成本核算基礎上，開展病種和項目的成本核算，真正做到成本分析與控制。

全成本核算方式對醫院進行成本分析、成本控制與績效分配都具有很重要的作用。首先，管理層能全面了解醫院的各項支出費用，采用全成本核算方式，利用全成本核算系統，可以根據支出情況做出分析，找出缺陷，進行改善提升。其次，全成本核算方式在進行成本核算和績效分配時，是按照各個科室的受益比例進行的，關乎醫院每個員工的利益，這樣的核算方式可以調動醫院員工在各方面的積極性，進而提高員工的成本節約意識。最后，全成本核算方式可以降低醫療服務的成本，同時也減輕了患者的經濟負擔。

（三）預算管理全面化

醫院現行粗放式的預算管理暴露出諸多不科學不完善之處，已不能適應醫院改革發展的需要，全面預算管理勢在必行。醫院所有收支應全面納入預算，公立醫院不僅要有財政的部門預算，還應有醫院內部細化的、可執行的財務預算。要通過完善制度建設，嚴格預算審批流程，健全醫院預算管理體系。醫院各科室各部門應根據本部門的工作性質、醫院業務發展的需要，編制各部門細化的、可執行的支出預算，由財務部門審核和核定科室預算，綜合平衡醫院總的收支情況，編制醫院的年度全面預算報醫院管理層批準，保證預算的合法性、真實性、完整性、科學性、穩妥性。

預算編制是預算管理的基礎，預算編制的科學、合理與否，直接影響資源配置的效率和效果，醫院應結合實際情況運用適當的編制方法，而不只是用增量預算的方式簡單地進行增加，提高預算編制水平;加強信息化建設，引進全面預算管理信息系統，通過信息系統將支出預算數據與財務會計核算數據相關聯，對科室預算的執行過程進行實時監督和控制，嚴格執行預算、嚴格控制無預算或超預算支出;強化預算的約束力，加強預算執行結果的分析和考核。定期分析預算執行的情況，對執行中的問題進行原因分析并采取改進措施，確保年度預算的完成，并將預算執行結果作為績效考核的重要內容。

（四）財務人員高素質化

人才隊伍素質是一個醫院的生存砝碼，現代醫院的工作復雜多變，醫院內部管理逐步向規范化、精細化發展。財務工作是醫院管理工作的重要組成部分，也應適應這一新的形勢，財務人員綜合素質的高低直接與醫院財務管理工作的質量相關，提高醫院財務人員的綜合素質顯得尤為重要且迫切。首先，引進人才，廣州醫科大學各附屬醫院行政管理人員均已采用公開招聘的方式，這種招聘方式能避免徇私舞弊，尤其可以避免選擇非財會專科人員任職，能夠遴選較優秀的財務人員，給醫院的財務管理工作帶來新的理念和方法。其次，提高財務人員的素質，重視財務人員的繼續教育等培訓，認識到只有高素質的財務人員，才能正確執行醫院的財務制度，才能為醫院提供正確的會計信息，才能使醫院的財務狀況呈現健康發展的態勢。最后，實行崗位責任制，崗位職責要明確;執行崗位輪換制度，加強內部控制;建立合理的年終考評制度和措施，提高財務人員的積極性。

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[責任編輯 文 峰]

收稿日期：2020-05-08

作者簡介：張苑凌（1976-），女，廣東興寧人，財務部主任，審計科科長，財務科科長，高級會計師，從事醫院財務管理、醫院內部控制等研究。