《2020國際共識：診斷性超聲內鏡在慢性胰腺炎管理中的作用》解讀

何晨熙，朱新影，趙東強

(1.河北省邢臺市人民醫院消化內科,河北 邢臺 054000；2.河北醫科大學第三醫院消化內科,河北 石家莊 050051；3.河北醫科大學第二醫院消化內科，河北 石家莊 050000)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是以胰腺纖維化和反復炎癥發作為特征的一種復雜的慢性進展性疾病，其與環境、遺傳和其他危險因素有關，臨床表現和預后不盡相同。胰腺解剖部位特殊，慢性炎癥過程又較為隱匿，目前國內外均缺乏診斷CP的“金標準”。如果CP不及時診斷和(或)治療不足，會產生危及生命的長期后遺癥，影響生活質量，縮短預期壽命[1-2]。共識對超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)協助診斷CP提供了國際適用準則，對進一步規范CP的診斷具有重要意義。

1 EUS標準對CP的確診意義

EUS用于協助診斷CP已有20余年[3]，其可發現許多與CP相關的胰腺實質和導管異常，越來越多地應用于CP及其并發癥的評價，并可用于確診CP[4]。此共識對傳統標準，日本標準和Rosemont標準的細節問題進行了描述(表1)，但也明確指出能最大程度上對CP進行量化的評分和診斷系統，目前仍然沒有確定[4]。由于缺乏金標準，也增加了CP的診斷難度。

目前各專家組一致認為，診斷CP所需的理想EUS標準閾值數尚未確立，但符合≥5或≤2條標準，分別代表強烈支持或排除該診斷[2]。Rosemont評分系統雖然規范了CP的EUS特征，但還需要進一步研究以探討其與傳統評分相比是否有助于提高整體診斷的準確性。

1.1CP首選檢查方法 國內普遍首選計算機斷層掃描(computed tomography，CT)作為CP的檢查方法，結合我國國情，考慮到成本、侵入性、EUS設備普及程度等，CT通常是評估疑似CP患者的最佳初始成像模式，有助于顯示鈣化和(或)明顯的胰管變形。對CT上未見特征性病理改變的患者，可行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)[3]，MRI-MRCP對胰腺實質變化和胰管異常較為敏感。內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因具有侵入性傷害，不推薦應用于CP的診斷，更多的應用于CP的治療。

EUS標準與組織學異常具有良好的相關性，與ERCP相比具有良好的敏感性[3]，在診斷CP方面具有可檢測到胰管和胰腺實質的細微變化及嚴重程度的優勢，且相對安全?；贓US敏感度高，歐洲認為EUS優于MRI和CT[5]。本共識也揭示了EUS的局限性，包括觀察者內部和觀察者之間的差異性，操作者依賴性以及操作者對EUS準確性的不完全理解。2020年2月，美國胃腸病學會發表了最新的《慢性胰腺炎臨床指南》，推薦EUS僅在CT或MRI診斷不明確時使用[6]。

1.2EUS診斷CP的傳統標準 傳統標準包括CP的9個EUS特征，每個特征賦予相同的權重比，其中有四項胰腺實質特征(高回聲灶、強回聲帶、小葉化、胰腺囊腫)和五項導管特征(主胰管擴張，胰管邊緣不規則、胰管邊緣高回聲、可見胰管側分支、胰管內結石)(圖1)。本共識指出，如同時具備3～5條特征，則可有力地支持CP的診斷，但具體的特征條目數也因EUS操作者而異。

圖1 診斷CP的傳統標準EUS特征

1.3EUS在重癥CP及早期CP診斷中的應用價值 對于沒有胰腺病理學證據且病情嚴重的CP患者，EUS下細針穿刺活檢可提供有關胰腺病理學的可靠及準確信息。但共識也表明實際工作中通常應結合臨床及功能數據等其他診斷方式對嚴重CP患者進行臨床確診。

CP的早期診斷一直是個挑戰，EUS由于可以同時了解胰管及胰腺實質，又具有識別CP細微變化的巨大潛力，因此EUS能否成為早期及輕度CP診斷的手段，已引起該領域學者們的極大興趣。該共識對此明確指出，不建議僅根據EUS標準診斷早期或不確定的CP，因EUS該類特征并不可靠，在非CP患者的胰腺中也可以觀察到類似的細微變化，從而容易導致CP的過度診斷，易出現假陽性。2018年國際(IAP-APA-JPS-EPC)慢性胰腺炎共識工作組關于早期慢性胰腺炎的國際共識聲明中，已經指出僅憑臨床病理學標準也不能診斷“早期CP”[7]。早期及輕度CP的診斷需要將EUS的發現與臨床、結構和功能分析及疾病隨時間的演變相結合。

1.4EUS診斷CP的Rosemont標準 目前常用的EUS診斷CP標準是傳統標準和Rosemont標準，兩個標準各有優缺點。Rosemont標準也分為胰腺實質及胰管特征，但不同特征根據其臨床價值被賦予了不同權重，比傳統標準更為嚴謹。因預測準確性上存在感知差異，所以制定了主要和次要標準，并細分為主要A和主要B。胰腺實質的主要A標準包括高回聲灶伴聲影，唯一的導管主要A標準為主胰管結石，唯一的實質主要B標準為蜂窩樣小葉化。次要的實質標準是胰腺囊腫、強回聲條帶、無聲影灶狀強回聲、不伴蜂窩樣結構的小葉化。次要的導管標準為主胰管擴張，胰管形態不規則，分支胰管擴張1 mm以上，胰管邊緣強回聲。如果存在以下情況之一，Rosemont標準建議診斷CP：①1個主要A特征+≥3個次要特征；②1個主要A特征+主要B特征；③2個主要A特征。所有其他特征的組合都歸類為可疑、不確定診斷或正常。

Rosemont標準的主要目的是標準化CP的EUS特征并提高診斷準確性，但此標準僅基于專家意見。

1.5Rosemont標準的局限性 共識強調Rosemont標準還具有內在的局限性，除了需進一步驗證外，其并不簡單易用，通常需要記錄所有EUS特征的詳盡資料，并且在EUS之后需要對分類標準進行交叉檢查。另一個局限性是，Rosemont標準在診斷早期CP的細微變化方面不是特別敏感。Rosemont標準更為嚴格，使用傳統標準比使用Rosemont標準可診斷出更多的CP病例。盡管Rosemont標準可能不太敏感，但共識也指出目前沒有診斷早期CP的金標準可用。

1.6EUS診斷CP的日本標準 日本標準采用胰腺實質和導管改變的特征，如果符合標準中的1～2項，就可明確診斷CP。標準包括特征性的影像學表現或特征性的組織學表現。日本標準診斷早期CP的要求是至少有3個特征性的EUS表現及4個臨床或實驗室或大量飲酒的危險因素表現中至少有2個(表1)。日本標準與Rosemont標準相比，簡單實用，更便于醫生掌握。

表1 慢性胰腺炎診斷標準

2 通過EUS標準評分診斷CP的可靠程度

共識指出可疑的特異性、觀察者間、觀察者內部的變異性和驗前概率限制了EUS協助診斷CP的可靠性及實用性，特別是在疾病的早期階段。EUS確診早期CP的可靠性可能受到以下因素的影響[1]。

2.1可疑的特異性 微小或輕度胰腺實質和導管病變的EUS特征可能缺乏特異性，從而導致CP的“過度診斷”[1,5]。許多患者相關的因素也可以導致類似于CP的EUS改變。如脂肪胰也可具有CP的EUS特征，肥胖、脂肪肝和酒精攝入都是胰腺脂肪浸潤的獨立危險因子。此外，25%～30%的無癥狀高危家族性胰腺癌患者可出現EUS的CP征象；相比40歲以下和40～60歲的患者，60歲以上患者更易出現EUS異常征象[8-9]。總之，性別、年齡、吸煙、飲酒、家族性胰腺易感性和體重指數均可影響EUS結果[10]，導致許多患者被過度診斷為CP。共識表示大多數伴有EUS微小改變的患者并不會進展為CP。

2.2觀察者間差異 除了觀察分葉狀程度和主胰管擴張外，觀察者間的一致性較差。EUS用于診斷CP存在較高的檢查者間個體差異性。使用Rosemont標準解讀視頻，與應用傳統評分(九項標準)解讀視頻比較，Rosemont標準并沒有顯著增加EUS診斷CP的觀察者間的一致性[11]。即使更換評分標準，也無法解決EUS診斷CP的觀察者間個體差異。

2.3觀察者內部變異 相關研究表明，同樣的觀察者在重復的場景中，以隨機順序觀察圖像，進行兩次評分，整體診斷CP的觀察者內部變異性不大[12]，在解釋CP的EUS特征方面具有良好的觀察者內部的一致性。但目前該方面的相關研究較少，證據支持并不充分。

2.4驗前概率 即使使用Rosemont評分衡量每個標準，也可能會存在內部的主觀性。術者在進行EUS檢查時，通常已了解患者的病史和CP的可能性。這種驗前概率可能會影響EUS的結果。對于年輕的非吸煙者和非酒精性消化不良患者，內鏡檢查可能不太容易診斷出CP，而對于酗酒者和吸煙者，EUS檢查更容易診斷出CP。目前還沒有相關研究探討驗前概率對EUS結果的可能影響。

總之，專家組一致認為，符合≥5或≤2條標準，分別代表強烈支持或排除診斷。觀察者間差異和驗前概率等限制了EUS診斷CP的準確性，這些因素在確立EUS診斷中發揮關鍵作用。組織學不是診斷CP的金標準，CP的可靠診斷需要綜合臨床、實驗室和影像學特征，而不能僅通過組織學進行診斷[13]。EUS不能可靠地診斷早期CP，非CP患者也能發現與CP相關的EUS異常征象。準確診斷早期CP的新方法可能需要考慮遺傳和環境危險因素、生物標志物、臨床背景(包括急性胰腺炎病史和影像學)及新的疾病模型[14-15]。EUS技術的進一步改進，如EUS彈性成像，細針穿刺活檢或結合其他檢測，如MRI或基因譜分析，是否有助于解決早期疾病的問題，目前尚不清楚，需要進一步研究[7,15-16]。