依達拉奉聯合適應性機械通氣對COPD伴呼吸衰竭血清CC16、PARC/CCL18和KL-6水平的影響

羅璧君，孔銘顥

(同濟大學附屬上海市第十人民醫院急診科，上海 200072)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種氣道阻塞性疾病，常常合并Ⅱ型呼吸衰竭，由于機體處于缺氧狀態，需要機械通氣。但是由于機械通氣導致氣道峰值壓過高，肺泡出現過度擴張或者反復開放，加重機體炎癥反應，從而影響康復[1]。因此選擇一種安全有效機械通氣模式對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療具有重要的臨床意義?？死毎置诘鞍?clara cell secretory protein，CC16)是克拉細胞所分泌蛋白，具有很強的抗炎和抗氧化作用，其中肺部活化調節趨化因子(pulmonary activation-regulating chemokine，PARC/CCL18)與肺部的炎癥具有密切相關[2]。Ⅱ型肺泡表面抗原6(krebs von den lundgen-6，KL-6)是一種唾液酸化糖鏈抗原，主要由Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌，對肺泡上皮細胞功能的判斷具有重要作用[3]。本研究通過依達拉奉聯合適應性支持通氣模式行機械通氣對COPD 伴呼吸衰竭的療效，并觀察其對血清CC16、PARC/CCL18和KL-6水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月—2017年12月在我院診治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者112例，根據隨機數字法將患者分為觀察組和對照組，每組各56例，其中觀察組男性29例，女性27例，年齡45～79歲，平均(65.38±5.34)歲，病程5～16年，平均(6.37±1.29)年，輕中度呼吸衰竭40例，重度呼吸衰竭16例；對照組男性31例，女性25例，年齡45～79歲，平均(65.72±6.17)歲，病程5～16年，平均(6.51±1.34)年，輕中度呼吸衰竭38例，重度呼吸衰竭18例。納入標準：所有的患者均符合COPD和Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[4]；患者或者家屬均知情同意，均經醫院倫理委員會通過；心律穩定并且血液流動學正常；意識清楚能夠配合積極治療。排除標準：無其他肺部疾??；合并嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙；自身免疫性疾病；肝炎，結核等其他感染性疾??；精神性疾病或者智力障礙患者。兩組年齡、性別和病程等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均予以常規擴張支氣管，加強痰液引流和控制肺部感染，加強營養和電解質紊亂等治療，并予以適應性機械通氣。觀察組在此基礎上予以依達拉奉注射液30 mg，30 min內靜脈滴注完畢，2次/d，連續治療10 d，并評定療效。適應性支持通氣模式機械通氣：患者采用輔助控制模式(A/C)進行4～12 h的無創機械通氣，帶病情平穩后，再改為采用適應性支持通氣模式，根據患者的理想體質量，將通氣的百分比調整為100%，吸入氧氣濃度為50%，呼吸末正壓3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，進行30 min適應性支持起到模式進行機械通氣后，進行血氣分析進行調整通氣百分比，通氣時間逐漸縮短，直到完全脫機。

1.2.2療效評估 治療10 d后進行療效判定。癥狀完全消失，肺部體征完全消失，檢查正常為治愈；癥狀明顯好轉，肺部干、濕啰音明顯減少，血氣分析等指標明顯好轉為顯效；癥狀好轉，肺部干濕啰音好轉，血氣分析等指標好轉為有效；癥狀，體征，肺部檢測和檢查指標未見好轉甚至惡化為無效。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.2.3呼吸困難和生活質量 COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)：主要包括情緒、咳嗽、睡眠、胸悶、運動耐力、日常和精力8項指標進行評分，總分為40分，分數越高，并且越嚴重。呼吸困難評分：根據呼吸困難的嚴重程度評分，無呼吸困難為0分；Ⅰ級呼吸困難評分為2分；Ⅱ級呼吸困難評分為4分；Ⅲ級呼吸困難評分為6分；Ⅳ級呼吸困難評分為8分。

根據美國波士頓健康研究所的健康量表(SF-36量表)評判患者的生活質量的改善情況，根據社會功能，生理功能和角色限制等指標進行評分，滿分為100分，分數越高，生活質量越好。

1.2.4血液指標的檢測 患者入院時和治療10 d后，取患者肘靜脈血約10 mL，采用離心機2 500 r/min，離心半徑6 cm，離心約10 min，分離出上清液放置在-80 ℃的冰箱中保存。采用雙抗體夾心化學發光法檢測CC16、PARC/CCL18和KL-6水平，用生物素化單克隆CC16、PARC/CCL18和KL-6特異性抗體與血清混合，形成抗原抗體復合物，然后加入鏈霉素磁珠微粒進行二次孵育，通過生物素和鏈霉素親和素作用結合，通過電磁效應將磁珠吸附在電極表面，通過電極的電壓促進復合物化學發光，測定發光強度，采用Elecsys軟件自動通過定標曲線計算出CC16、PARC/CCL18和KL-6含量。

1.2.5觀察指標 觀察兩組的療效，治療前后CAT評分、呼吸困難評分、生活質量、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、呼氣量峰流速(peak expiratory flow，PEF)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume second，FEV1)、最大自主通氣量(maximum voluntary ventilation，MVV)、氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)、pH值、CC16、PARC/CCL18和KL-6水平的變化。

1.3統計學方法 應用SPSS 12.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組療效的比較 觀察組的總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組療效的比較

2.2兩組治療后CAT評分，呼吸困難評分和生活質量的比較 治療前，兩組CAT評分、呼吸困難評分和生活質量差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組CAT評分和呼吸困難評分較治療前明顯降低，而生活質量較治療前明顯增加，觀察組的升高或者降低水平較對照組更加明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后CAT評分、呼吸困難和生活質量的比較

2.3兩組治療前后FVC、PEF、FEV1和MVV水平的變化 治療前，兩組FVC、PEF、FEV1和MVV水平差異無統計學意義P>0.05)，治療后，兩組的水平均較治療前明顯升高，而觀察組的升高水平較對照組更加明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后FVC、PEF、FEV1和MVV水平的變化

2.4兩組治療前后PaO2、PaCO2、SaO2和pH值 治療前，兩組的PaO2、PaCO2、SaO2和pH值水平差異無統計學意義P>0.05)。治療后，兩組的PaO2、SaO2和pH值水平較治療前明顯升高，PaCO2水平較治療前明顯降低，而觀察組的升高或者降低水平更加明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后PaO2、PaCO2、SaO2和pH值

2.5兩組治療前后CC16、PARC/CCL18和KL-6水平變化 治療前，兩組CC16、PARC/CCL18和KL-6水平差異無統計學意義P>0.05)。治療后，兩組的CC16水平較治療前明顯升高，PARC/CCL18和KL-6水平而較治療前明顯降低，而觀察組的升高或者降低水平較對照組更加明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組治療前后CC16、PARC/CCL18和KL-6水平變化

3 討 論

機械通氣是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的主要方式，為其提供有效的呼吸支持，但利用機械通氣時，由于參數設置，通氣模式不同導致肺泡過度擴張，反復開放，肺組織局部塌陷，加重機體的炎癥反應[5]。適應性支持通氣模式具有自動反饋，具有無需人工調整參數，使患者呼吸始終保持在最佳的通氣狀態，氣道壓力保持在安全范圍，減少氣道損傷[6]?，F已有研究證實適應性支持通氣模式能夠自動調節呼吸壓力模式，降低呼吸頻率，提高潮氣量，減少呼吸肌做功，縮短通氣時間[7-8]。依達拉奉是一種新型的抗氧化劑，具有有效抗氧化和抗炎作用，現有研究證實對急性肺部損傷具有良好的保護作用，顯示依達拉奉治療COPD能夠明顯降低機體的炎癥反應和氧化應激，能夠明顯改善肺功能[9]。同時對神經細胞的氧化損傷凋亡具有明顯抑制作用，能夠改善呼吸衰竭和中樞神經細胞功能。在對呼吸衰竭患者的研究中發現在改善呼吸衰竭方面具有較大的優勢[10]。本組研究表明適應性支持通氣模式機械通氣聯合依達拉奉能夠明顯提高治療本病的療效，并且在CAT評分，呼吸困難評分和生活質量改善方面具有明顯改善，表明對肺功能具有明顯的糾正作用，血氣分析指標明顯好轉，說明依達拉奉對機體癥狀改善，糾正血氣，減輕肺部癥狀，提高肺活量和生活質量具有明顯作用。

CC16是克拉細胞最主要分泌蛋白，在支氣管肺泡灌洗液中，CC16含量約占可溶性蛋白2%～3%。CC16具有明顯的抗氧化、抗炎和抗腫瘤等多種生物活性，其在肺部疾病的作用引起學者們的重視[11]。CC16能夠明顯抑制分泌卵磷脂酶A2的活性，減少花生四烯酸衍生的炎癥介質產生，抑制白三烯為介導因子的炎性級聯反應，從而減少前列腺素和白細胞介素的合成，同時抑制腫瘤壞死因子生成，降低炎癥趨化因子，抑制血小板的聚集，對肺損傷具有重要的緩解作用[12]。本組研究發現依達拉奉聯合適應性支持通氣模式機械通氣對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療較單純適應性支持通氣模式機械通氣具有明顯降低機體的CC16水平，為治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭提供了新的思路。PARC/CCL18是由樹突狀細胞和選擇性肺巨噬細胞產生，通過上調炎癥因子的產生，誘導炎癥反應?；A研究發現COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者體內的PARC/CCL18含量出現明顯升高，治療后含量出現明顯下降，提示PARC/CCL18參與疾病的發生發展[13]。本組研究顯示依達拉奉聯合適應性支持通氣模式機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者具有更加明顯降低機體的PARC/CCL18水平，說明分泌PARC/CCL18的細胞巨噬細胞和樹突狀細胞參與了疾病的發病過程。在肺損傷的過程中，巨噬細胞通過過分分泌免疫炎性細胞因子，參與了早期肺泡炎癥反應，而樹突狀細胞通過調節中性粒細胞浸潤肺部，參與早期肺部炎癥反應。KL-6由Ⅱ型肺泡上皮細胞表達，但炎癥反應是KL-6從肺泡內滲透到血液中，使血液中的KL-6水平出現明顯增加[14-15]。本組研究顯示依達拉奉聯合適應性支持通氣模式機械通氣對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療較單純適應性支持通氣模式機械通氣具有明顯降低機體的KL-6水平，提示依達拉奉能夠明顯降低KL-6水平，促進機體的恢復。

總之，依達拉奉聯合適應性機械通氣對COPD 伴呼吸衰竭療效顯著，能夠改善呼吸功能，提高生活質量，糾正血氣，有助于肺泡細胞的修復。