低體重嬰幼兒危重先心病合并肺部感染的外科治療

呂 瑛，李小兵，黃建成，李志杰，張會軍，王 軍

(河北醫科大學第一醫院心外科，河北 石家莊 050031)

我國先天性心臟病手術每年約4萬多例，其中復雜先天性心臟病占20%。外科手術是目前公認的最為有效的治療手段。既往術前合并肺部感染的復雜重癥先心病圍手術期病死率極高,臨床上嬰幼兒危重先心病合并肺部感染是否具有手術指征一直是小兒心臟外科領域的關注焦點。我院心外科對110例低體重(≤5 kg)危重先心病患兒進行外科手術治療，手術效果良好，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2019年6月我院心外科收治的低體重(≤5 kg)危重先心病患兒110例。男性41例，女性69例；年齡1～7個月，平均(4.18±1.86)個月；體質量2.5～5.0 kg，平均(4.25±0.41)kg。病種：法洛四聯征6例，肺靜脈異位引流2例，完全型心內膜墊缺損3例，主肺間隔缺損1例，動脈導管未閉2例，重度肺動脈瓣狹窄4例(3例合并動脈導管未閉，1例合并房間隔缺損)，房間隔缺損合并動脈導管3例，室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)89例，VSD直徑0.6～1.3 cm，平均(10.42±1.30)mm，其中VSD合并房間隔缺損42例(2例因二尖瓣裂隙伴脫垂合并重度二尖瓣關閉不全),VSD合并卵圓孔未閉34例，VSD合并動脈導管未閉2例,VSD合并動脈導管未閉、房間隔缺損10例,VSD合并主動脈縮窄1例。全組伴左上腔靜脈5例。合并中重度肺動脈高壓61例，壓力40～93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有患兒根據手術前肺部情況分為感染組與非感染組，其中感染組64例，非感染組46例。感染組術前均合并難以控制的肺部感染(伴有不同程度呼吸窘迫、咳嗽咳痰、發熱)表現。所有患兒術前行胸片、心電圖、心臟超聲檢查，必要時行CT明確診斷，對術前合并肺部感染患兒，根據細菌學培養藥敏選用敏感抗生素，呼吸功能不全及心功能不全的進行相應處理。感染組在感染控制不佳的情況下：表現為胸片(滲出、大片絮影)、血象(白細胞計數>10.0×109/L)，痰培養及血培養陰性或陽性、體溫(>38.5 ℃)，采用亞急診手術矯治解剖畸形。全組6例術前合并心功能不全，8例術前給予機械通氣。所有患兒均在全身麻醉下根據自身的畸形特點選擇矯治手術，其中根治性手術106例，姑息性手術4例。2組性別、年齡、體重指數、心胸比例、左心室射血分數差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患兒術前一般情況比較

1.2圍術期一般治療

1.2.1術前 心電監護、動脈置管監測血氣指標，以調整內環境。多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等改善心功能，呼吸衰竭行呼吸機輔助呼吸。對于抗感染，依據病原學檢查結果，根據藥敏選用抗生素，同時考慮病原菌耐藥情況，經驗型用藥時，考慮應用覆蓋常見菌的藥物。本組1例術前痰培養為銅綠假單胞菌,1例為金黃色葡萄球菌。

1.2.2術中 患兒多伴有低氧血癥、內環境紊亂及心肺功能衰竭，麻醉誘導需注意避免使用心肌血管抑制強的藥物，手術中精細操作。

1.2.3術后 持續監測有創動脈壓、中心靜脈壓、密切監測生命體征。加強心肺功能的維護。術后注意保暖、維持出入量、電解質及酸堿代謝平衡，營養支持治療。術后早期呼吸機輔助通氣并充分鎮靜，應用多巴胺和米力農，根據病情加用腎上腺素改善心功能。對于感染監測：術后常規監測體溫、血常規、C反應蛋白、痰培養和(或)血培養，根據病情需要監測降鈣素原。調整抗生素后48 h進行療效評估。對于呼吸道管理，圍術期注意肺部體征，根據血氣分析調整呼吸機參數，加強肺部理療，合理、有效的心肺保護，感染控制后盡早撤離呼吸機。

1.3統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件處理數據，計量資料采用獨立樣本t檢驗、重復測量方差分析和SNK-q檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組術中與術后各指標與并發癥比較 2組患兒術中主動脈阻斷時間和體外循環時間、二次插管組間差異無統計學意義，但機械通氣時間(≥48 h)例數、機械通氣時間(≥48 h)，正性肌力藥物時間、ICU時間(≥72 h)，感染組高于非感染組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2，3。

表2 2組術中各指標比較

表3 2組患兒術中與術后并發癥情況比較

2.2術后病原學比較 術后2組病原菌感染情況差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 2組患兒術后病原菌情況

2.32組圍手術期白細胞、C反應蛋白、降鈣素原比較 2組術后白細胞、C反應蛋白及降均先升高后降低至正常水平。2組在組間，時點間，組間·時間點交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)(其中降鈣素原2組各取30例作比較)，見表5。

表5 2組圍手術期白細胞、C反應蛋白、降鈣素原比較

3 討 論

先心病合并肺部感染是否具有手術指征一直是小兒心臟外科領域的爭論焦點。目前，國際上及國內多個中心主張早期手術治療危重癥先心病合并肺炎，隨著外科技術、體外循環技術以及抗感染治療、呼吸治療的快速發展,使得這一先進治療理念和策略成為目前治療的趨勢[1-3]。這些以往被列為相對手術禁忌證的患兒進行積極合理的外科治療是挽救生命的唯一方法[4-5]。

3.1手術時機的選擇 目前，國內報道先天性心臟病合并肺炎的病死率可以達到11.9%～39.4%[6]。先心病合并肺部感染的患兒在內科治療效果差可考慮行外科手術基于以下兩種情況：一類表現為大量的左向右分流導致肺循環過度充血，患兒免疫功能低下，營養不良，常反復并發肺部感染以及心力衰竭，抗菌藥物難以控制感染，內科常規治療效果不佳。嚴重的肺動脈高壓合并肺部感染，常導致這些患兒的早期死亡[7-8]。另一類則是心臟大血管的解剖畸形造成血流動力學異常，患兒常并發低氧血癥、酸堿失衡，反復呼吸道感染、心力衰竭進行性惡化，內科治療難以見效[9-10]。若患兒心臟畸形能夠符合修補的解剖條件，應在合理的抗感染基礎上積極進行手術干預,才能生存。但矛盾的是在感染時期進行外科手術,心肺轉流引起的全身炎性反應將導致感染加重,增加術后并發癥的發生率和病死率,因此，正確把握合并肺部感染先心病患兒的手術適應證,選擇手術最佳時機和圍術期管理水平尤其心肺功能保護是改善此類患兒早期干預效果的關鍵。本組病例110例，體重均在5 kg以下，體重低，病情復雜。其中64例術前合并肺部感染，6例合并心功能不全，8例術前給予機械通氣。均在積極抗感染治療效果不佳的基礎上，采用亞急診手術矯治解剖畸形。全組病例行根治性手術106例，姑息性手術4例，通過對手術時機的掌握、復雜重癥先心病患兒處理的相關經驗和技術有效的積累, 臨床上治療效果良好。

3.2圍手術期呼吸道管理 對于合并肺部感染的先心病至關重要。我們體會在臨床工作中圍術期加強肺保護是減少術后肺部并發癥的關鍵[11]。針對各種病因和危險因素，防止各種肺部并發癥，包括：肺部感染、肺不張、肺水腫、支氣管痙攣、呼吸衰竭等。應注意幾點：①術前了解肺部疾病的性質、嚴重程度，預測手術療效和術后肺部并發癥，加強營養。術前應注意保持呼吸道清潔通暢，應用輸液、霧化吸入濕化氣道、胸背部叩擊，藥敏試驗均有利于選擇合理的抗生素治療。②重癥嬰幼兒心臟手術操作相對復雜，體外循環時間較長，心肌損傷較重，術中尤應注意心肺功能保護。據報道體外循環心臟直視手術中的肺臟損傷是常見且多變的并發癥之一，從一過性低氧血癥到灌注肺和肺水腫，輕重不一。其研究機制涉及補體激活、氧自由基釋放、白細胞反應、細胞因子、炎性因子等，而血管外肺水增多是核心表現之一[12]。術中應選擇理想的麻醉方法和藥物，保證氣道通暢，維護循環穩定，避免血壓過高或過低。③術后加強呼吸道護理。據研究心臟術后低氧血癥發生率高達12.2%～27.1%，是術后肺部并發癥、麻醉創傷和全身炎癥反應等多因素作用的結果，其中術后肺部并發癥為最主要的原因，而最常表現為肺不張。尤其對于應用呼吸機輔助通氣的患兒，應在合理應用有效抗生素抗感染治療的基礎上，積極預防痰栓，維持液體出入量平衡，采取減輕腹脹的措施，盡早脫離呼吸機。本組研究顯示：感染組患兒(其中8例術前予以呼吸機輔助呼吸)在積極抗感染的情況下效果不佳給予亞急性手術，術后帶呼吸機相對較長，床旁胸片均存在不同程度片狀高密度影及血常規、C反應蛋白及降鈣素原均提示重癥感染。另外，結果表明，感染組白細胞、C反應蛋白及降鈣素原術前與術后第1天、術后第5天均較非感染組高，兩組中白細胞、C反應蛋白及降鈣素原均在術后第1天升高最為明顯，術后第5天較術后第1天有明顯改善，術后第5天非感染組基本恢復正常。考慮除感染因素外，還與體外循環所致炎癥反應、手術應激等的影響密切有關。尤其降鈣素原作為炎癥指標與感染炎癥程度相關，其對細菌性感染疾病敏感性與特異性較高，但對其增高程度區分細菌種類及其他病原感染尚未闡明。另外，文獻報道：呼吸機通氣≥48 h, 術后ICU≥72 h，術后二次插管，術后低心排綜合征是術后醫院感染的危險因素，本研究結果除術后二次插管因素外與報道相一致。因此，要有效控制心臟術后感染發生，掌握心臟術后ICU醫院感染的病原菌流行狀態和相關的危險因素是治療的前提[13]。本組研究顯示：心臟術后病原菌監測14例，原因考慮低體重先心病患兒本身病情重，心臟術后呼吸機輔助通氣支持比例高，同時留置深靜脈導管，有創動脈壓等，使得呼吸機相關性肺炎和導管相關性血流感染危險性增加，發生心臟術后醫院感染。因此，心臟術后要根據科室的病原菌特點和藥敏結果針對選擇抗生素，減少經驗用藥和廣譜抗生素的使用，減少和延緩細菌耐藥的發生。同時給予積極的干預措施，采用集束化治療[14]，有效地減少感染的發生。

3.3圍手術期并發癥處理 心臟術后肺動脈高壓、肺部并發癥的合理處理和低心排綜合征是影響外科治療效果的關鍵因素。對于手術復雜，體外循環時間長的嬰幼兒，術后要積極改善心功能[15-16]。低月齡低體重嬰幼兒各系統發育欠成熟，加之體外循環時間長、深低溫停循環等，術后炎癥反應重，心肌水腫明顯，加之術前合并肺部感染、心功能不全，應注意提高圍術期呼吸循環的穩定性。本組110例患兒中合并中重度肺動脈高壓61例，其中3例術后發生PH危象,術后1～2 d給予充分鎮靜，一氧化氮吸入，同時應用降低肺動脈壓力藥物治療后肺動脈壓力有明顯下降，氧合指數增加，逐漸停用后成功撤除呼吸機。另外，本組病例術后肺部并發癥常見，其中肺不張發生4例(右上肺不張3例，左肺不張1例)，7例術后并發低氧血癥(其中5例為室間隔缺損合并房間隔缺損和(或)動脈導管未閉伴重度肺動脈高壓，1例為法洛四聯征，1例為心內膜墊缺損)，術后二次插管4例，臨床根據藥敏試驗及臨床癥狀抗感染、機械輔助排痰等肺保護措施治療，同時調整心功能后好轉。對于危重先心病，術后根據病情需要給予不同劑量的多巴胺、米力農、腎上腺素等提高心肌收縮力[17]。同時根據血氣分析，調整酸堿和電解質平衡，積極糾正心律失常，根據動脈血乳酸水平反映組織灌注情況，改善心功能不全。值得一提的是臨床體會此類患兒體外循環術后易發生頑固性低鈣血癥，加重低心排綜合征，應積極糾正。本組病例8例術后出現短暫低心排出量綜合征，6例心律失常，經調整心功能，調整內環境后好轉。1例術后出現無尿等急性腎功能衰竭表現，經積極補充血容量、應用凍干重組人腦利鈉肽等治療術后34 h后尿量逐漸恢復。本研究的不足在于病例數較少，需進一步增加樣本量觀察近遠期療效。

總之，嬰幼兒低體重危重先心病合并肺部感染的手術治療是安全可行且有價值的，但必須正確掌握手術時機，注重術前基礎狀態的調整[18]；積極有效的手術干預，術中加強臟器的保護；術后個體化的監護方案；積極改善心肺功能，密切監測感染，合理使用抗生素，及時有效進行療效評估，注重營養支持治療[19-20]，將嬰幼兒復雜重癥先心病合并肺部感染病死率降至最低。