彩色多普勒超聲與MRI結(jié)合心肌損傷標(biāo)志物對心肌梗死左心室室壁瘤診斷的對比研究

陳慶康 陳蔚蔚 鄧素雅 廖濤 陳中恒

1武警廣東省總隊醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（廣州510507）；2廣州市工人療養(yǎng)院（廣州510520）

冠心病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟疾病［1］。冠心病作為心肌梗死的原發(fā)病和直接病因，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧等不同程度梗死癥狀，屬于臨床常見的急危重癥之一，不僅影響患者健康，還危及患者生命［2］。心肌梗死后并發(fā)癥是冠心病心肌梗死患者預(yù)后差的主要原因，心肌梗死并發(fā)癥中最常見的真性室壁瘤，具有較大的危害，加強(qiáng)對心肌梗死并發(fā)癥進(jìn)行早期診斷，具有非常重要的臨床意義［3-4］。彩色多普勒超聲作為綠色、廉價、方便、準(zhǔn)確率高的檢查一直被作為常用檢查手段，MRI近年來發(fā)展迅速，在時間和空間分辨上有大的進(jìn)步。MRI具有無輻射高分辨力任意平面成像等優(yōu)點(diǎn)，可以對心肌梗死早期診斷。心肌損傷標(biāo)志物在臨床診斷心肌梗死并發(fā)癥報道很多。本研究選取30例疑為心肌梗死左心室室壁瘤（LVA）患者資料分析，探討彩色多普勒超聲和MRI結(jié)合CK-MB、cTnI、D-二聚體（D-D）在診斷LVA中的臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月期間我院30例疑為心肌梗死LVA患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理確診；心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》［5］；得到倫理委員會批準(zhǔn)同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：狀態(tài)不穩(wěn)定、有幽閉綜合征歷史或表現(xiàn)、嚴(yán)重心律失常、心臟有金屬植入、惡性腫瘤、急性腎衰竭、自身免疫系統(tǒng)疾病、妊娠與各類傳染病等。30例患者中，男17例、女13例，年齡46 ～77歲，平均年齡（62.3±5.7）歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 影像學(xué)檢查方法彩色多普勒超聲檢查方法：美國GE公司的Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，患者左側(cè)臥位，探頭頻率設(shè)定為3.5 MHz，充分暴露患者左前胸部位，首先觀察左心室長軸、大血管短軸切面，再觀察心尖腔切面及左心室短軸切面等切面。利用二維超聲觀察心肌梗死部位及范圍，再觀察梗死部位周邊及心尖部有無室壁瘤、附壁血栓以及二尖瓣的狀況，隨后利用彩色多普勒超聲觀察病灶及周邊血流情況，利用數(shù)字化工作站，進(jìn)行影像資料的收集。MRI檢查方法：西門子1.5 TArea雙梯度磁共振成像儀，8通道心臟線圈和6通道脊柱線圈，仰臥位，常規(guī)多體位自旋回波脈沖序列（層厚6 mm，層距3 mm）和True-FISP電影序列掃描（TR30 ms，TE10 ms），掃描體位包括左室長軸、左室短軸、四腔心位；從肘靜脈以3 mL/s輸入釓噴葡胺20 ～25 mL，注射后5、10和15 min以梯度回波反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列行心肌延遲增強(qiáng)掃描。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師行雙盲法分析，以意見一致為評判標(biāo)準(zhǔn)。按照美國心臟病學(xué)會（AHA）左心室壁心肌分段17段為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 心肌損傷標(biāo)志物檢查方法空腹采集靜脈血，日立7600采用速率法檢測CK-MB，貝克曼Access-2化學(xué)發(fā)光法檢測cTnI，Stago STA-R免疫比濁法檢測D-D。CK-MB正常范圍為0 ～25 IU/L，cTnI正常范圍為0 ～0.034 ng/mL，D-D正常范圍為0 ～0.55 mg/L。

1.3 觀察指標(biāo)對比彩色多普勒超聲及MRI對LVA診斷的準(zhǔn)確率、特異性、敏感性；并分析LVA聲像圖特點(diǎn)；以及CK-MB、cTnI、D-D測值范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者彩色多普勒超聲、MRI 檢查結(jié)果30例患者病理確診真性LVA 22例，假性LVA 8例。其中心尖區(qū)15例、下壁中間段5例、前壁中間段4例、前壁基底段4例、下側(cè)壁基底段2例。彩色多普勒超聲、MRI檢查LVA的檢出率均為100%，診斷LVA的分布準(zhǔn)確率也是100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。MRI診斷真性LVA準(zhǔn)確率高于彩色多普勒超聲（P ＜0.05）。

MRI檢出矛盾運(yùn)動區(qū)域20例、不運(yùn)動區(qū)域10例，彩色多普勒超聲檢出矛盾運(yùn)動區(qū)域17例、不運(yùn)動或運(yùn)動減弱區(qū)域13例。MRI矛盾運(yùn)動區(qū)域檢出率（66.67%，20/30）比彩色多普勒超聲（56.67%，17/30）高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩種影像學(xué)檢查診斷心肌梗死真性LVA結(jié)果見表1、2。

表1 不同影像學(xué)檢查診斷LVA 結(jié)果比較Tab.1 Comparison of LVA morbidity rate in diagnosing myocardial infarction complications例

表2 兩組診斷LVA 的準(zhǔn)確率、特異性、敏感性比較Tab.2 Comparison of accuracy，specificity and sensitivity in diagnosis of LVA between two groups 例（%）

彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)分為：（1）真性LVA：心室壁呈瘤樣向外膨出，室壁變薄，膨出瘤心室腔開口徑大于瘤體內(nèi)徑，瘤壁與心室壁仍為連續(xù)性，失去正常運(yùn)動狀態(tài)，運(yùn)動消失甚至矛盾運(yùn)動，一般心肌層厚＜3 mm，瘤體內(nèi)血流減慢、瘀滯呈渦流狀，彩色血流色彩暗淡，方向不定；（2）假性LVA：心室壁呈瘤樣向外膨出，室壁變薄，但膨出瘤心室腔開口徑小于瘤體內(nèi)徑，可見左室壁局部回聲中斷，瘤體通過左室壁一狹小出口與左心室相通。MRI聲像圖表現(xiàn)分為：（1）真性LVA：左心室顯著擴(kuò)大，舒張期變薄室壁局限性外凸，收縮期增厚率消失，瘤體呈囊狀，直徑大于瘤口直徑，可見左心室局部矛盾運(yùn)動及不運(yùn)動室壁節(jié)段性變薄，變薄外凸呈低信號改變，瘤樣結(jié)果可見一圈完整延遲強(qiáng)化帶，與鄰近正常心肌組織連續(xù)無中斷；假性LVA：左心室均增大，受累心肌室壁變薄，呈局限性瘤樣外凸，瘤壁無延遲強(qiáng)化，瘤體邊緣強(qiáng)化不完整，可見斷端。聲像圖見圖1、2。

圖1 左心室室壁瘤彩色多普勒超聲聲像圖Fig.1 Color ultrasound image of left ventricular aneurysm

圖2 左室室壁瘤MRI 聲像圖Fig.2 MRI sonogram of left ventricular aneurysm

2.2 真性、假性LVA的心肌損傷標(biāo)志物水平比較兩組的CK-MB和cTnI測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組的D-D測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 LVA 心肌損傷標(biāo)志物水平比較Tab.3 Comparison of myocardial damage marker level in diagnosing LVA±s

表3 LVA 心肌損傷標(biāo)志物水平比較Tab.3 Comparison of myocardial damage marker level in diagnosing LVA±s

CK-MB cTnI D-二聚體真性LVA假性LVA t 值P 值31.904±10.464 24.111±7.817 2.000 0.055 0.574±1.476 0.272±0.385 0.600 0.553 3.903±2.600 1.679±1.202 2.439 0.021

3 討論

室壁瘤是心肌梗死常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率報道不一，從10% ～70.8%［6-7］。室壁瘤的形成主要與梗死相關(guān)冠狀動脈有無血運(yùn)重建及重建時間、側(cè)枝循環(huán)情況等因素有關(guān)。有研究表明前降支病變、主要血管閉塞后次全閉塞病變是LVA形成的獨(dú)立危險因素，室壁瘤以前降支病變最多，累及心尖和（或）前壁者占比達(dá)84%的原因是左室前壁和心尖部主要由前降支單支血管供血，左室后壁常由右冠狀動脈和回旋支雙支血管供血，而且左室心尖部心肌較底部薄，在心室內(nèi)壓力作用下易向外膨出。本研究LVA在心尖部及前壁的就占76.67%（23/30），其中真性LVA占比81.82%（18/22），也與之相符。

彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、廉價、簡便易行、準(zhǔn)確性較高、可重復(fù)性高、容易接受等特點(diǎn)，對被檢查者幾乎沒有條件限制，能夠直觀、動態(tài)清楚顯示LVA及周圍血栓，還能夠通過血流信號和多普勒頻譜更清楚顯示相對較小的病變，被認(rèn)為是心肌梗死并發(fā)癥首選檢查手段［7-9］。也有報道認(rèn)為彩色多普勒超聲受患者體型、肋骨、分辨率低等因素影響，在檢測節(jié)段性室壁運(yùn)動異常方面敏感性較低。

MRI是斷層成像技術(shù)，利用磁共振從人體內(nèi)獲得電磁信號，從不同方向定位，通過計算機(jī)重建得出人體信息，具有軟組織分辨率高、多參數(shù)成像等特點(diǎn)，在檢查中能獲取更多信息，不僅可以用來觀察心臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)，而且可以評價心臟功能。

心肌損傷標(biāo)志物是心血管疾病的重要檢測方法，包括CK-MB、cTnI、D-D等。cTnI是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，出現(xiàn)早，可敏感反映出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可用于溶栓后再灌注的判斷，作為臨床評估冠心病的特異性標(biāo)志物，特異性、靈敏性高，持續(xù)時間長［9-11］。CK-MB多分布于心肌，水平與冠狀動脈狹窄程度有關(guān)，對冠心病有一定診斷價值，性別、年齡、疾病等因素對其部有一定影響［12］。CK-MB不如cTnI敏感，但對早期（＜4 h）AMI的診斷有較重要價值。D-D是纖溶系統(tǒng)激活后降解高聯(lián)纖維蛋白多聚體（xLFP）的釋放產(chǎn)物，是既能反映凝血功能，又能反映纖溶活性的分子標(biāo)志物。D-D靈敏性較高，但特異性相對較低，適合作為心肌梗死的輔助診斷指標(biāo)，可以明確血栓位置，且測值與冠狀動脈病變數(shù)量成正比［13-14］。CK-MB、cTnI、D-D被廣泛應(yīng)用于心肌梗死診斷中，并以聯(lián)合檢測診斷取得的效果更為明顯。王賀等［15］發(fā)現(xiàn)心肌壞死后CK-MB、cTnI水平有顯著提高（P ＜0.01）。有報道建議CK-MB聯(lián)合多種標(biāo)記物檢測以增加研究可信度［12，16］。

本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲、MRI檢查LVA檢出率和LVA分布的準(zhǔn)確率都是100%，說明彩色多普勒超聲和MRI對瘤體定位效果好。在鑒別真性、假性LVA方面，雖然MRI準(zhǔn)確率、敏感性、特異性都要高于彩色多普勒超聲，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明MRI在鑒別真性、假性LVA雖然略強(qiáng)，但是差距不大。受累心室壁運(yùn)動狀態(tài)是評價LVA的重要觀察項目，判定室壁運(yùn)動狀態(tài)能更好指導(dǎo)臨床治療。本研究結(jié)果顯示，MRI檢出矛盾運(yùn)動區(qū)域的檢出率（66.67%）高于彩色多普勒超聲（56.67%），差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這既說明MRI和彩色多普勒超聲的分辨率都較高。MRI通過心肌標(biāo)記技術(shù)判定室壁運(yùn)動狀態(tài)，可在整個心動周期跟蹤標(biāo)記區(qū)域室壁運(yùn)動狀態(tài)，所以分辨力更高。本研究結(jié)果顯示，CK-MB、cTnI檢查結(jié)果在真性、假性LVA中差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明真性、假性LVA中CK-MB、cTnI水平差異不大。D-D在真性、假性LVA中差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.021），真性LVA中D-D水平高于假性LVA，排除其它因素干擾，可能與D-D水平與冠狀動脈病變數(shù)量成正比有一定關(guān)系。

MRI準(zhǔn)確率、特異性、敏感性都比彩色多普勒超聲高，但也存在檢查費(fèi)用高、耗時長、限制條件多、不能搬動等不足；彩色多普勒超聲準(zhǔn)確率、特異性、敏感性雖然低于MRI，但具有無創(chuàng)、廉價、簡便易行、準(zhǔn)確性較高、可重復(fù)性高、容易接受等特點(diǎn)。因此，判斷心肌梗死程度可首選彩色多普勒超聲檢查，MRI作為補(bǔ)充檢查，CK-MB、cTnI、D-D也可作為補(bǔ)充檢查。

綜上所述，MRI和彩色多普勒超聲是診斷心肌梗死LVA的安全有效檢查方法，結(jié)合心肌損傷標(biāo)志物D-D能更好鑒別真性LVA和假性LVA。本研究由于樣本量較小，尚不能完全體現(xiàn)彩色多普勒超聲和MRI的各自優(yōu)勢，對CK-MB、cTnI、D-D測值與心肌梗死范圍的具體關(guān)系尚不清楚。期待以后大樣本、多中心研究彌補(bǔ)不足。