早中期膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

王忠華，孫波，劉光明

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海；2.上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院，上海）

0 引言

臨床流行病學(xué)研究顯示，我國60 歲以上人群KOA 的總患病率達(dá)50%，75 歲以上人群高達(dá)80%[1]，中國逐漸進(jìn)入老齡化社會，KOA 治療任務(wù)日益艱巨。西醫(yī)治療早中期的KOA 方法較多，如口服氨基葡萄糖、非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)鏡清理等[2]，雖然有較好治療效果，但均存在一定不足之處。例如非甾體抗炎藥治療長期使用不良反應(yīng)率高，引起胃腸道不適，甚至出現(xiàn)消化道出血、心臟問題等高風(fēng)險不良反應(yīng)[3-4]。透明質(zhì)酸治療KOA 短期療效顯著，而對長期控制癥狀效果有限，F(xiàn)ilippiadis D 等[5]提出注射透明質(zhì)酸治療效果可維持6 個月。對嚴(yán)重的KOA 患者行關(guān)節(jié)置換，但隨著人們生活水平提升，人們預(yù)期壽命也隨之提高，假體關(guān)節(jié)再置換可能性增大，翻修率高及關(guān)節(jié)纖維化可能也隨之增加[6]。KOA 是中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢病種[7]，中醫(yī)藥保守治療早中期KOA 筋骨并重，中藥內(nèi)服以調(diào)節(jié)全身機(jī)能，外敷局部活血化瘀，此外還包括推拿、導(dǎo)引等治療手段。

1 中醫(yī)對膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識

《素問·脈要精微論》有云：“膝者，腰之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”；KOA 發(fā)病主要由年老體衰，骨失滋養(yǎng)，氣血失調(diào)而外感風(fēng)寒濕邪所致，病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”。臨床治則主要以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕為指導(dǎo)理念進(jìn)行臨證加減。腎臟是后天的基礎(chǔ)，脾臟是天生的基礎(chǔ)。脾腎虧虛是KOA 中醫(yī)學(xué)病機(jī)主要環(huán)節(jié)[8]，故在補(bǔ)益肝腎同時也應(yīng)兼顧脾土，扶正祛邪。當(dāng)人體逐漸衰老時，腎陰、精氣逐漸虧虛，腎陰不足以制約腎陽導(dǎo)致陰陽失衡，陰虛內(nèi)熱，消耗體液，導(dǎo)致血瘀，血瘀堵塞經(jīng)絡(luò)，引起疼痛，故滋陰清火也是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的重要理念之一[9]。

2 藥物療法

2.1 中藥內(nèi)服

Si Yu 等[10]基于“少陽主骨”理論下觀察少陽膝痹湯與美洛昔康治療對輕、中度患者KOA 療效對比及安全性評價，發(fā)現(xiàn)少陽膝痹湯在改善患者疼痛療效優(yōu)于美洛昔康組，并且口服中藥湯劑可改善患者整體情況?？隙恕澳I主骨”理論在治療KOA 過程的指導(dǎo)意義。袁寶明等[11]發(fā)現(xiàn)仙鹿健骨湯能明顯減輕軟骨細(xì)胞損傷程度，對KOA 關(guān)節(jié)軟骨損傷具有一定修復(fù)作用，其機(jī)制與仙鹿健骨湯組能通過抑制炎癥信號通路p38、NF-κB 蛋白表達(dá)水平的表達(dá)進(jìn)而抑制細(xì)胞因子基質(zhì)金屬蛋白酶-9、13（MMP-9、13），白細(xì)胞介素（IL-1β）的表達(dá)有關(guān)。綜上，中藥內(nèi)服可促進(jìn)KOA 炎性介質(zhì)吸收，減少基質(zhì)金屬蛋白酶產(chǎn)生，抑制軟骨細(xì)胞凋亡來緩解KOA 軟骨磨損，但中藥復(fù)方成分復(fù)雜，其有效機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

2.2 中藥外用

2.2.1 中藥外敷

外敷膏藥主要針對膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，此階段，膝關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，外敷膏藥以活血清熱，消腫止痛為治則。徐元勛[12]將80 例KOA 患者隨機(jī)分為兩組，平行對照如意金黃散與扶他林軟膏的療效及安全性評價，發(fā)現(xiàn)兩者雖然療效相當(dāng)，金黃膏組無不良反應(yīng)發(fā)生，肯定了如意金黃膏治療早期KOA 的療效及安全性。部分口服中藥研粉也可外敷治療KOA，蘆志英等[13]將虎力散膠囊外敷對比口服氨基葡萄糖療效，發(fā)現(xiàn)虎力散外敷可明顯減輕KOA 患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，具有良好的臨床療效，且安全性較高。戚晴雪等[14]利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)促進(jìn)通絡(luò)止痛中藥的吸收，療效比單純使用中藥外敷更好。中藥外敷相比內(nèi)服更為安全，適合臨床肝腎功能不好，不宜內(nèi)服藥物治療的患者。但外敷藥物穿過皮膚屏障到達(dá)病變部位，藥物有效成分吸收率有限，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)聯(lián)合中藥外敷一定程度上可解決這一問題值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2.2 中藥熏洗

中藥熏洗療法能結(jié)合溫?zé)崤c藥效，使得中藥祛風(fēng)活血、除濕止痛的藥效持續(xù)作用于KOA 病灶，促進(jìn)壞死物質(zhì)的代謝排出，從而減輕KOA 膝關(guān)節(jié)腫脹，緩解疼痛。何斌斌等[15]認(rèn)為其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理可能是溫?zé)嶙饔幂^強(qiáng)時，靜脈與淋巴回流加速，促進(jìn)了病灶成熟，加速了壞死物質(zhì)脫落與排出，但具體熏洗溫度還是要根據(jù)患者耐受情況制定個性方案，避免燙傷。朱定鈺等[16]對64 例風(fēng)寒濕痹型KOA 患者隨機(jī)分兩組，對比洗腿又方和扶他林乳膏療效，發(fā)現(xiàn)超聲下洗腿又方組關(guān)節(jié)積液明顯少于扶他林組。說明中藥熏洗對促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，改善KOA 患者癥狀體征。朱立國等[17]研究表明，宣氣洗劑可以有效改善早、中期KOA 的臨床癥狀，且其短期療效穩(wěn)定安全，而目前熏洗療法治療KOA 長期療效報道較為空白。

2.2.3 中藥離子導(dǎo)入

中藥離子導(dǎo)入療法是在直流電的作用下，將中藥的有效成分以離子方式，經(jīng)電極定位導(dǎo)入到KOA 病變部位，進(jìn)入組織或體液循環(huán)。刑明祥[18]將44 例KOA 患者隨機(jī)分兩組，對比中藥離子透入療法和中頻治療治療效果，發(fā)現(xiàn)中藥離子導(dǎo)入組在改善膝關(guān)節(jié)腫脹程度，關(guān)節(jié)活動受限、疼痛及及晨僵癥狀方面明顯優(yōu)于對照組。陳思等[19]對80 例KOA 患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對比了中藥內(nèi)服及中藥內(nèi)服聯(lián)合離子導(dǎo)入治療KOA 不良反應(yīng)率及療效評價，發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)率對比無統(tǒng)計學(xué)差異，中藥內(nèi)服聯(lián)合離子導(dǎo)入治療KOA 在改善患者癥狀體征有效率方面更高。離子導(dǎo)入療法相比外敷、涂擦等更容易使藥物有效成分穿過皮膚，直達(dá)病變部位[20]。離子導(dǎo)入療法對治療KOA 患者腫脹，活動受限方面療效突出，可在臨床聯(lián)合治療中加以運(yùn)用，以達(dá)到KOA 療效最大化。

3 非藥物療法

3.1 推拿手法

膝關(guān)節(jié)周圍軟組織應(yīng)力集中，容易反復(fù)損傷，持續(xù)地肌肉收縮會導(dǎo)致局部組織循環(huán)不暢，引起局部缺氧和代謝廢棄物堆積，這是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的另一重要病理因素[21]。對持續(xù)勞損的KOA 患者行推拿治療，使關(guān)節(jié)周圍的肌肉韌帶得到放松，纖維組織彈性進(jìn)而得到放松，間接起到降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓的作用[22]。推拿手法常配合針灸、中藥等其他療法，羅仕華等[23]用手法配合魏氏熏蒸方為治療組，非甾體抗炎藥聯(lián)合患者自主股四頭肌鍛煉為對照組，治療1 個月后對比療效，發(fā)現(xiàn)治療組疼痛程度改善明顯優(yōu)于對照組。

3.2 針灸治療

針灸療法包括針刺、拔罐、溫針療法、艾灸等，一般來說，局部穴位選擇和經(jīng)絡(luò)穴位選擇相結(jié)合。常見的穴位包括內(nèi)外膝、梁丘、足三里、血海、陽陵泉、陰陵泉等。

3.2.1 針刺

疼痛是KOA 病理過程主要癥狀之一，電針治療KOA 具有顯著的止痛效果[24]。羅溪等[25]將60 例KOA 患者隨機(jī)分2 組，觀察在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，采用視覺模擬量表（VAS）評分對KOA 患者進(jìn)行評價。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)合基礎(chǔ)治療可以減輕早期KOA 的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動，針刺療法具有經(jīng)濟(jì)成本低，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)率低等優(yōu)點(diǎn)可見聯(lián)合治療具有潛在的臨床療效優(yōu)勢。車濤等[26]認(rèn)為針刺電場直接作用于退變的關(guān)節(jié)軟骨，可使破壞的軟骨得到修復(fù)，有效減緩軟骨退變速度,緩解KOA 患者臨床癥狀，達(dá)到標(biāo)本同治的目的。

3.2.2 溫針灸

張其鎮(zhèn)等人[27]用溫針灸配合獨(dú)活寄生湯治療臨床KOA患者，發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)液及血清中沉默信息調(diào)節(jié)因子及調(diào)節(jié)復(fù)合體因子治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），肯定了溫針灸配合獨(dú)活寄生湯，可減輕KOA 患者軟骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)軟骨合成。萬超等[28]將32 只大鼠隨機(jī)分為4 組，觀察內(nèi)熱針法對大鼠軟骨細(xì)胞凋亡及天冬酶氨酸特異性半胱氨酸蛋白水解酶3、9（Caspase3、9）表達(dá)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針法可以顯著抑制KOA 大鼠病理進(jìn)程，減少KOA 中軟骨細(xì)胞凋亡。

3.3 功能鍛煉

功能鍛煉古稱導(dǎo)引，現(xiàn)稱運(yùn)動療法，包括五禽戲、八段錦、太極拳及其他方式。太極功法輕柔和緩，已日漸成為人們?nèi)粘＿\(yùn)動保健的主要方式之一，在2012 年時就被美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦為治療KOA 的有效治療手段[29]。在KOA 病理過程中，關(guān)節(jié)周圍肌力減弱、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動受限之間互為因果，形成惡性循環(huán)，功能鍛煉可以針對性地阻斷這一循環(huán)，增強(qiáng)肌力，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而達(dá)到預(yù)防和治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的目的，抑制KOA 病理進(jìn)程。研究證明[30]，功能鍛煉能夠改善關(guān)節(jié)的血液與淋巴循環(huán)，使關(guān)周圍的肌肉、肌腱和韌帶力量增強(qiáng)，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但是，患者長期依從性差，應(yīng)根據(jù)患者個體情況進(jìn)行健康宣教。

4 討論

綜上所述，中醫(yī)藥療法改善早、中期KOA 患者療效確切，且安全性高，治療有效的部分機(jī)制是通過降低血清致炎因子水平以消除炎癥、降低金屬蛋白酶標(biāo)志物以延緩軟骨退變，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。同時也存在以下不足。

（1）在辨證論治過程中，KOA 患者病情個體差異大，對KOA 證型的劃分相對較難，中藥湯劑、針刺療法及功能鍛煉等需要制定個性化治療方案，治療效果也因臨床醫(yī)師資質(zhì)、患者依從性等因素而有較大差異。因此，還需繼續(xù)探索更為客觀的中醫(yī)藥治療方案及療效評價標(biāo)準(zhǔn)。（2）膏藥外敷療法，藥物有效成分較難通過皮膚屏障，難以被病變部位充分吸收，表明中醫(yī)藥有效成分的給藥方式仍然有較大的研究潛力。（3）因KOA 病理進(jìn)程的不可逆性，中醫(yī)藥治療更應(yīng)該重視KOA 的預(yù)防上，目前治療大多為中短期療效觀察，長期療效報道及預(yù)防性研究尚不足，在今后臨床治療過程中，應(yīng)該注重中醫(yī)藥治療KOA 長期療效的追蹤報道。