宮角妊娠破裂胎盤(pán)、胎兒游離至腹腔1 例

李學(xué)飛，張娟

（內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市磴口縣醫(yī)院，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾）

0 引言

宮角妊娠是一種胚胎種植在接近子宮與輸卵管開(kāi)口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，本文主要對(duì)1 例宮角妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 病史摘要

患者，女，40 歲，因“妊娠約11+5周，要求終止妊娠”于2017 年10 月12 日8:10 入院，患者既往體健，妊娠2 次，均順產(chǎn)，患者既往月經(jīng)規(guī)律，此次自然受孕，末次月經(jīng)記不清，曾多次外院就診查B 超，宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，無(wú)明顯早孕反應(yīng)，近1～2 d 自訴感胎動(dòng)來(lái)我院就診，于2017 年10 月11 日查B超示：子宮前位，大小9.4 cm×8.3 cm×6.7 cm，壁間回聲尚均勻，于右側(cè)宮腔近宮角部可見(jiàn)孕囊回聲，大小5.5 cm×4.3 cm，其內(nèi)可見(jiàn)胎體及胎心搏動(dòng)，頭臀長(zhǎng)4.2 cm，胎心率154 次/min。雙附件未見(jiàn)占位性病變。宮內(nèi)妊娠（考慮右側(cè)宮角妊娠，據(jù)CRL 估測(cè)孕周約11 周4 d）。入院后予以口服米非司酮+陰道放置米索前列醇擬行藥物引產(chǎn)，于口服米非司酮第2 天，突然出現(xiàn)右下腹痛、頭暈、惡心、未嘔吐。查體：體溫36.2 ℃，脈搏110 次/min，呼吸20 次/min，血壓80/60 mmHg，患者神清，面色蒼白，全身濕冷，貧血貌，心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹部稍膨隆，全腹壓痛明顯，拒按，移動(dòng)性濁音（+），四肢厥冷，雙下肢無(wú)水腫，陰道無(wú)出血。婦檢：外陰已婚式，陰道通暢無(wú)出血，宮頸軟、搖舉痛可疑。輔助檢查：床邊彩超提示：（1）腹腔偏右側(cè)不均勻回聲區(qū)（考慮宮角妊娠破裂）；（2）腹腔積液（中-大量）。

初步診斷：（1）異位妊娠-右側(cè)宮角妊娠破裂；（2）失血性休克代償期；（3）盆腹腔積液。行腹部穿刺術(shù)，抽出鮮紅色不凝血液約10 mL，考慮有活動(dòng)性出血，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中腹部橫形切開(kāi)見(jiàn)腹膜呈藍(lán)紫色，剪開(kāi)腹膜，可見(jiàn)大量暗紅色血液及血凝塊自腹腔涌出，吸取腹腔積血約2500 mL。洗手探查見(jiàn)：子宮增大如孕9 周，子宮體及左側(cè)宮角部形態(tài)正常，表面光滑，右側(cè)子宮角部膨大，有4 cm×4 cm 破口伴活動(dòng)性出血，腹腔內(nèi)見(jiàn)胎盤(pán)組織及約11 周胎兒，雙側(cè)輸卵管、卵巢外觀未見(jiàn)明顯異常。

術(shù)中行腹腔胎盤(pán)、胎兒去除，宮角部妊娠物清除，生理鹽水及碘伏反復(fù)清洗子宮破口，吸引器搔刮宮腔數(shù)圈，未刮出明顯胎盤(pán)胎膜組織，予以“7”絲線分次縫扎子宮破口。術(shù)中、術(shù)后總輸注B 型Rh 陽(yáng)性紅細(xì)胞懸液6 U，病毒滅活冰凍血漿800 mL，術(shù)后予以抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。術(shù)前未查血HCG，病理檢查回報(bào)：右側(cè)宮角妊娠見(jiàn)胎兒，右側(cè)宮角部妊娠組織物提示絨毛組織，術(shù)后第5 天復(fù)查血HCG 679.782 mIU/mL，患者腹部切口愈合好，辦理出院，出院診斷：（1）右側(cè)宮角部妊娠破裂，完全子宮破裂；（2）失血性休克代償期，失血性貧血（重度）；（3）腹腔內(nèi)出血，腹腔積血。出院后隨訪，門(mén)診復(fù)查血HCG 降到正常。

2 討論

宮角妊娠僅占所有異位妊娠的1.5%～4.2%，但病死率卻占異位妊娠的20%，是一種胚胎種植在接近子宮與輸卵管開(kāi)口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，從嚴(yán)格的定義上不屬于異位妊娠，隨妊娠進(jìn)展，其妊娠結(jié)局有三種：（1）孕囊停止發(fā)育，致流產(chǎn)；（2）孕囊在宮角處向外擴(kuò)展，使宮角膨脹外突，最終導(dǎo)致宮角破裂，亦可向?qū)m腔擴(kuò)展，妊娠可延至晚期而自然分娩[1-2]；（3）宮角妊娠，宮角部肌組織薄，又是子宮血管與卵巢動(dòng)靜脈及輸卵管血管吻合處，血運(yùn)豐富，孕囊種植在此，可隨著妊娠進(jìn)展出現(xiàn)肌層破裂，出血多，危及生命。

本例患者特點(diǎn)是：（1）患者40 歲，既往月經(jīng)規(guī)律，此次自然受孕，末次月經(jīng)記不清，既往妊娠2 次，均順產(chǎn)，本次妊娠，胎兒靠近宮腔，保守治療，故引產(chǎn)；（2）病程中突發(fā)宮角部破裂大出血（術(shù)中估計(jì)出血約2500 mL），胎兒游離腹腔，表明子宮角部血供豐富，易發(fā)生破裂大出血而危及患者生命；（3）文獻(xiàn)報(bào)道的宮角妊娠破裂，一般孕囊保留于宮腔宮角部，極少數(shù)可能種植于腹腔而繼續(xù)妊娠，本例患者發(fā)生宮角部破裂后，腹腔內(nèi)見(jiàn)胎盤(pán)組織及約妊娠11 周胎兒，臨床鮮見(jiàn)報(bào)道[3]，屬一罕見(jiàn)病例。

患者入院后口服米非司酮第2 天突發(fā)右下腹痛，查床邊彩超提示：（1）腹腔偏右側(cè)不均勻回聲區(qū)（考慮宮角妊娠破裂）；（2）腹腔積液（中-大量）。行腹腔穿刺術(shù)抽出不凝血，提示有活動(dòng)性出血。考慮宮角妊娠破裂，立即建立靜脈通路，補(bǔ)液，術(shù)前準(zhǔn)備，報(bào)告醫(yī)務(wù)科行綠色通道，急行剖腹探查術(shù)，及時(shí)有效的止血，術(shù)中自體回輸，同時(shí)申請(qǐng)輸血，為搶救患者生命贏得時(shí)間。

因此，對(duì)于婦產(chǎn)科急腹癥，懷疑盆腔有活動(dòng)性出血，彩超聯(lián)合腹腔穿刺術(shù)仍可以作為重要的輔助診斷方法，積極剖腹探查為最佳處理原則。臨床上孕早期彩超提示的宮角部妊娠是否及時(shí)終止妊娠備受爭(zhēng)議，此病患保守治療失敗，及時(shí)手術(shù)相對(duì)更安全，故宮角妊娠及時(shí)手術(shù)終止妊娠相對(duì)安全。