經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療的研究進展

張施明

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西柳州545002

傳統(tǒng)的冠狀動脈介入治療(PCI)多采用經(jīng)股動脈途徑，1992年Kiemaneij首次采用經(jīng)橈動脈途徑，目前已成為PCI的首選途徑(Ⅰ類推薦)[1～3]。但是，常規(guī)橈動脈途徑存在一些缺點：①橈動脈閉塞是PCI術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～30%[4,5]；反復(fù)經(jīng)橈動脈途徑行PCI會增加橈動脈閉塞的發(fā)生率，導(dǎo)致無法再次使用該側(cè)橈動脈進行PCI[6]；即使不發(fā)生橈動脈閉塞，部分患者也會出現(xiàn)橈動脈損傷、狹窄[7]，而閉塞或狹窄的橈動脈無法作為冠狀動脈旁路移植術(shù)的備用移植血管[8,9]。②近端橈動脈為腕管所包繞，毗鄰橈神經(jīng)，操作中如損傷橈神經(jīng)，可能對手部功能造成不可逆影響。③既往有腕關(guān)節(jié)損傷的患者，無法伸展腕關(guān)節(jié)，導(dǎo)致橈動脈穿刺困難。④常規(guī)橈動脈穿刺失敗或者反復(fù)橈動脈穿刺后局部瘢痕形成，均會導(dǎo)致再次穿刺成功率降低[10]。因此，Kiemeneij最近提出了從左手背側(cè)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI的方法。本研究對該方法的解剖特點、優(yōu)點、缺點、選擇標(biāo)準(zhǔn)、操作要點及注意事項等作一綜述。

1 掌橫紋處橈動脈及鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈的解剖特點

常規(guī)橈動脈穿刺點位于腕曲側(cè)掌橫紋近端2～3 cm處，其近端分為掌側(cè)掌淺支動脈及背側(cè)走形的遠端橈動脈。掌淺支與尺動脈分支形成掌淺弓，遠端橈動脈與尺動脈分支形成掌深弓。遠端橈動脈穿刺的最佳部位為手背側(cè)“鼻煙壺區(qū)”，該部位定位簡單，充分伸展拇指，在拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形存在一個凹陷區(qū)，即“鼻煙壺區(qū)”[11]。在鼻煙壺區(qū)可觸摸到遠端橈動脈搏動，此區(qū)遠端橈動脈相對粗大、固定，且位于拇指動脈近心端，即使出現(xiàn)遠端橈動脈閉塞，對拇指供血的影響也不大。

由于前臂和手掌由橈動脈、尺動脈雙重供血，其中一條血管血運通暢就能保證手掌的血液供應(yīng)，這是橈動脈可以作為冠狀動脈及腎動脈等外周血管介入途徑的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。雖然鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑導(dǎo)致近端橈動脈損傷的可能性較小，但損傷后也可能導(dǎo)致近端橈動脈管腔變小或閉塞。因此，鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈穿刺應(yīng)用于臨床治療的前提是尺動脈側(cè)支循環(huán)通暢，以保證手掌供血[12～14]。因此，術(shù)前必須先了解尺動脈至橈動脈的側(cè)支循環(huán)是否通暢。Allen′s試驗[15]是評價側(cè)支循環(huán)情況的一種簡便易行的方法，該試驗要求同時按壓橈動脈和尺動脈以阻斷手部血流，手部皮膚顏色由紅變蒼白或紫紺，松開尺動脈后10 s內(nèi)手部皮膚顏色恢復(fù)正常者為陽性(提示尺動脈至橈動脈的側(cè)支循環(huán)是通暢的)。該試驗雖然簡便易行，但主觀性很強，缺乏量化指標(biāo)。而血管彩色超聲多普勒檢查比較客觀，能無創(chuàng)、準(zhǔn)確地測量橈動脈、尺動脈內(nèi)徑和側(cè)支循環(huán)通暢情況，是目前公認的最常用的可靠診斷手段。只有尺動脈至橈動脈的側(cè)支循環(huán)通暢的患者才能應(yīng)用鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI診療[14]。

鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈相對粗大固定，平均直徑為2.1 mm(2.0～2.4 mm)，橈動脈直徑與身高、體質(zhì)量和體表面積均呈正相關(guān)關(guān)系[16]。Naito等[17]對日本青森縣(人口普查發(fā)現(xiàn)該縣人口身材矮小)成人鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈內(nèi)徑進行測量，男性為(2.04±0.43)mm、女性為(1.96±0.44)mm。由此可見，即使是身材偏矮小的日本青森縣成年人中，絕大多數(shù)男性鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈可適應(yīng)6 F(直徑2.00 mm)導(dǎo)管，絕大多數(shù)女性鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈可適應(yīng)5 F～6 F(直徑1.67～2.00 mm)導(dǎo)管。目前絕大多數(shù)冠狀動脈介入器械已提供6 F兼容的輸送系統(tǒng)，使得經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI診療成為可能。

2 鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI的優(yōu)點

①定位方便：鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈相對粗大固定，且位于拇指動脈近心端，即使出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，對拇指供血的影響不大。②可有效保證近端橈動脈開放：常規(guī)經(jīng)橈動脈行PCI診療可能會導(dǎo)致橈動脈閉塞的發(fā)生，不利于患者以后再行PCI介入治療或者進行中醫(yī)“診脈”；而鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈為雙側(cè)供血，即使近端橈動脈痙攣時，該處動脈搏動也不易消失，可有效降低橈動脈閉塞發(fā)生率[18]；當(dāng)常規(guī)部位橈動脈穿刺失敗時，鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈是“可以備選”的入路之一，從而避免股動脈入路。③術(shù)后容易止血：鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈表淺，周圍神經(jīng)相對較少，血管下面有兩個方骨，只需輕輕壓迫即可止血；患者PCI術(shù)后可根據(jù)應(yīng)用肝素用量調(diào)整壓迫止血時間，一般拔鞘后壓迫2～4 h即可；相比常規(guī)橈動脈穿刺，其壓迫時間大大減少；同時因為沒有對腕部產(chǎn)生壓迫，患者術(shù)后出血、手掌青紫、局部血腫、張力性水泡和假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率較低[11,19]，這也為單純冠狀動脈造影的患者實施日間手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件[20]。④費用降低：經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI術(shù)后壓迫止血比較簡單，省去了橈動脈壓迫裝置的費用。⑤可作為近端橈動脈閉塞逆行再通的入路[19]。

此外，對于冠狀動脈搭橋術(shù)中需要使用橈動脈移植的患者，以及終末期腎病需要橈動脈透析動靜脈瘺的患者，其進行PCI時建議采用鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑，以減少對近端橈動脈的損傷[21]。部分患者需要應(yīng)用常規(guī)左側(cè)橈動脈穿刺完成介入手術(shù)時，鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑的操作更簡單。常規(guī)左側(cè)橈動脈途徑介入術(shù)時最大的問題是術(shù)者必須在負重幾十斤鉛衣的情況下彎腰向前操作導(dǎo)管，不僅導(dǎo)致醫(yī)生負重及手術(shù)難度加大，并且醫(yī)生更接近機器放射源，接受的X線輻射劑量更大[22]。如果選擇穿刺左側(cè)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑，患者左手掌心可舒適地向下放置于腹部，其手術(shù)耐受性更好；另外術(shù)者操作也會便捷，無需彎腰向前操作導(dǎo)管，可有效減少術(shù)者的椎間盤壓力及X線輻射量[19,23,24]。

3 鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI的缺點

①穿刺難度大：鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈較常規(guī)穿刺部位的橈動脈直徑小，由于鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈直徑偏小、搏動偏弱，穿刺難度增加、學(xué)習(xí)曲線更長，穿刺引起的血管痙攣風(fēng)險也升高[11]。鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈存在固定迂曲，且部分血管行走于肌腱下方，導(dǎo)絲及鞘管推送過程常會遇到困難。②與常規(guī)橈動脈導(dǎo)管長度不匹配：目前使用的橈動脈導(dǎo)管是專為莖突附近常規(guī)橈動脈途徑設(shè)計的，鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈在常規(guī)的橈動脈穿刺點遠心端5 cm左右處，應(yīng)用目前的導(dǎo)管可能偏短，這個問題在高個子(手臂長)患者中尤為突出，可能會因為導(dǎo)管長度不足導(dǎo)致鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI診療的失敗[25]。③可能導(dǎo)致鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈閉塞：鼻煙壺區(qū)穿刺部位橈動脈內(nèi)膜損傷或撕裂可能導(dǎo)致穿刺部位閉塞，但一般不會影響掌淺弓血運，且掌淺弓及掌深弓遠端血管相互交通，即使發(fā)生鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈閉塞，對手部血管供血的影響也很小。

基于以上缺點，建議PCI患者經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈穿刺前行彩色多普勒檢查，有助于術(shù)者了解鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈穿刺部位的血管內(nèi)徑，以便選擇合適的動脈鞘管、同等大小內(nèi)徑的鞘管，并盡量使用有親水涂層的薄鞘[23]。

4 鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI的選擇標(biāo)準(zhǔn)

①常規(guī)橈動脈穿刺失敗時(發(fā)生血管痙攣、血腫等)。鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈為雙側(cè)供血，故搏動不易消失，穿刺成功率更高。②需穿刺左側(cè)橈動脈途徑時(如橋血管造影、CTO雙側(cè)橈動脈途徑等)。如果選擇穿刺左手鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑，患者的手術(shù)耐受性更好，術(shù)者操作更便捷、舒適。③近心端橈動脈閉塞、擬逆行再通時。鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈可以作為近端橈動脈閉塞逆行再通的入路。臨床患者存在以上情況時，可以優(yōu)先選擇經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI診療。

5 鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI的操作要點

①建議患者術(shù)前行彩色多普勒檢查，以了解鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈直徑，并根據(jù)測量結(jié)果選擇適當(dāng)型號的動脈鞘及穿刺點。術(shù)者術(shù)前應(yīng)觸摸患者鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈，選擇動脈搏動較為明顯的部位作為穿刺點，右側(cè)橈動脈穿刺失敗者選擇經(jīng)左側(cè)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈穿刺。②術(shù)前常規(guī)消毒患者前臂、手背和手掌，囑患者首先把拇指握于掌心內(nèi)，使鼻煙壺區(qū)變平坦，有助于觸摸到動脈搏動及橈動脈穿刺。③術(shù)中使用21 G空心穿刺鋼針(美國Cordis公司)進行橈動脈穿刺，在鋼針穿透血管前壁見血回噴后，送入配套導(dǎo)絲，退出鋼針，沿導(dǎo)絲送入6 F Cordis動脈鞘管；穿刺成功后經(jīng)鞘管注入肝素 3 000 U、硝酸甘油200 μg。④經(jīng)鞘管送入5 F TIG導(dǎo)管(日本Terumo公司)完成冠狀動脈造影，如需行冠狀動脈介入治療，交換超滑導(dǎo)絲，換用指引導(dǎo)管完成介入治療。⑤拔除動脈鞘管，紗布局部加壓固定。術(shù)后2～4 h減壓，檢查是否繼續(xù)出血，無出血則徹底去除壓迫物；若出血則再次紗布加壓固定或壓迫器氣囊內(nèi)充氣加壓，以后每 60 min 檢查1次，直到不再出血為止，去除壓迫物[11,19]。

6 鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI的注意事項

①術(shù)前仍需要常規(guī)行Allen′s試驗，Allen′s試驗陰性者不能選擇該徑路。②鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈直徑與身高、體質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系，因此體質(zhì)量低及身高比較矮的女性患者盡可能不選擇該入路，除非彩色多普勒檢查提示其血管直徑足夠置入相應(yīng)大小鞘管。③穿刺成功后，由于遠端橈動脈存在固定迂曲，推進導(dǎo)絲及鞘管時可能存在困難，建議透視下溫柔操作，適當(dāng)將患者手腕翻轉(zhuǎn)，以幫助導(dǎo)絲及鞘管進入。④置入鞘管后常規(guī)給予硝酸甘油注射液鞘管內(nèi)注入，操作結(jié)束后，將橈動脈鞘管回退至離穿刺口約5 cm左右時，再次注入硝酸甘油注射液[26]，之后再完全拔出動脈鞘管，止血包扎，可有助于降低橈動脈閉塞發(fā)生率。⑤由于目前器械的局限性，對于鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑而言存在穿刺導(dǎo)管長度偏短、導(dǎo)管外徑太大等問題，因此鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑可作為常規(guī)PCI橈動脈穿刺途徑的備選方案，但不作為常規(guī)血管入路，同時建議做好患者橈動脈長期通暢率的隨訪工作。⑥由于鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈血管直徑較常規(guī)部位橈動脈小，建議應(yīng)用外徑較小的超滑涂層鞘管，如泰爾茂薄鞘、埃普特薄鞘等，可減少局部橈動脈的損傷，并利于動脈鞘的置入[16]。

綜上所述，常規(guī)橈動脈途徑仍是目前PCI診療的首選途徑，但是存在橈動脈閉塞、橈神經(jīng)損傷、橈動脈痙攣后穿刺困難等缺點。因此，部分醫(yī)生提出了鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈入路途徑，該途徑具有定位方便、能更好地保證近端橈動脈開放、術(shù)后易止血、節(jié)約手術(shù)費用、可以作為近端橈動脈閉塞逆行再通的入路、對近端橈動脈損傷小、左側(cè)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑可使術(shù)者操作更舒適等優(yōu)點，但同時也存在遠端橈動脈直徑偏小、穿刺難度大、學(xué)習(xí)曲線更長、不利于使用大型號(7 F以上)的導(dǎo)管手術(shù)、與常規(guī)橈動脈導(dǎo)管長度不匹配等缺點。因此，建議患者穿刺前行彩色多普勒檢查，測量鼻煙壺區(qū)穿刺部位橈動脈直徑，有助于術(shù)者選擇適當(dāng)型號的動脈鞘及穿刺點；對于鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈直徑偏小、體質(zhì)量低及身高偏矮的女性盡可能不選擇該入路，對于常規(guī)橈動脈途徑操作不熟練的術(shù)者也盡可能不選擇該入路。由于缺乏大規(guī)模臨床研究，鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI目前還處于嘗試階段而非常規(guī)技術(shù)，仍有待進一步臨床研究驗證其優(yōu)劣。鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI可作為常規(guī)橈動脈途徑的備選方法，不建議冒然取代常規(guī)橈動脈穿刺途徑。希望隨著介入器械的不斷改進、操作技術(shù)的進一步完善，經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈途徑行PCI診療能在未來有更好的應(yīng)用前景。