線陣超聲內鏡檢查在遠端膽管癌術前T分期中的應用

徐曉云，劉學青，杜宏偉，劉建華

河北醫科大學第二醫院，石家莊050000

遠端膽管癌是指原發腫瘤起源自膽總管中下段的膽管惡性腫瘤,位于肝門區域以外的肝外膽管癌。遠端膽管癌早期無典型癥狀，腹部超聲、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)等影像學檢查的表現不典型，當患者出現梗阻性黃疸等癥狀，一般腫瘤已經處于進展期，遠端膽管癌早期診斷較為困難。超聲內鏡是將微型高頻超聲探頭安裝在內鏡頂端，插入胃和十二指腸腔內進行實時超聲掃描，由于超聲內鏡緊貼胃壁和十二指腸壁，不受腸道氣體的干擾，掃查胰頭和胰頸體尾部、主胰管和膽管全程、十二指腸乳頭，可以清晰顯示病變，對病變的大小、部位、內部回聲、邊界與周圍關系等進行全面觀察。超聲內鏡分為環掃超聲內鏡(REUS,超聲內鏡的掃描平面與內鏡長軸垂直)和線陣超聲內鏡(LEUS，超聲內鏡的掃描平面與內鏡長軸平行)。REUS僅有內鏡和超聲診斷功能，LEUS集內鏡、超聲及穿刺活檢三重功能于一體。過去LEUS僅僅作為穿刺鏡應用于臨床，隨著醫生對LEUS操控越來越熟練，其強大的診斷功能越來越明確。我們對56例擬行腹腔鏡胰十二指腸切除術的遠端膽管癌患者于術前行LEUS檢查，進行術前T分期，與術后病理T分期進行一致性分析，評價LEUS檢查對遠端膽管癌術前T分期的準確性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年9月～2019年11月河北醫科大學第二醫院肝膽外科收治的、經腹腔鏡胰十二指腸切除術及術后病理檢查診斷為遠端膽管癌的患者共56 例，男35例，女21例；年齡43～79歲，平均55.7歲。 術后病理檢查診斷：大體類型為硬化型25例、結節型31例，病理類型為高分化腺癌13例、中分化腺癌26例、低分化腺癌17例，術后病理T分期為T1期7例、T2期23例、T3期26例。入選標準：患者有手術指征，同時滿足以下4個條件：①無腹腔或腹膜后手術史；②由經驗豐富內鏡醫師完成標準的LEUS掃查；③手術后病理確診為遠端膽管癌，且為T1、T2、T3期[1]④符合倫理學相關規定，所有檢查和治療告知患者相關風險后簽署知情同意書。排除標準：膽總管擴張的患者經腹腔鏡胰十二指腸切除證實為胰腺癌、壺腹部腫瘤、炎性狹窄、腫塊型胰腺炎等，術前內鏡超聲引導下細針吸取細胞學檢查(EUS-FNA)穿刺獲得病理證實為遠端膽管癌T4期不可手術患者。

1.2 術前LEUS檢查方法與判斷標準 患者LEUS檢查禁食10 h，操作前口服丁卡因膠漿10 mL及15～20 mL西甲硅油進行胃內祛泡及咽部麻醉，插鏡先進行常規胃內檢查，后將超聲內鏡送至檢查部位，抽盡胃內空氣后注入無氣水 300～500 mL，保證病灶和超聲探頭均浸于水中，將超聲內鏡繼續插入十二指腸降部后，可分別于十二指腸和胃后壁掃查胰頭和胰頸體尾部、主胰管和膽管全程、十二指腸乳頭。遠端膽管癌超聲內鏡圖像特點[2]：擴張的膽總管遠端顯示呈低回聲軟組織影，向膽總管腔內隆起，邊緣不整，侵犯破壞膽總管管壁。擴張的膽總管遠端突然截斷或狹窄，晚期病灶可侵犯至膽總管壁之外，呈不規則低回聲團塊，少數病例沿膽管生長。腫瘤有時侵犯十二指腸、胰腺、周圍大血管和有局部淋巴轉移。

內鏡超聲T分期標準：T1期 擴張的膽總管遠端局限在膽總管管壁內黏膜層或肌層的低回聲軟組織影，可向膽總管腔內隆起；T2期低回聲腫塊向膽總管壁侵犯，膽總管壁外膜呈鋸齒樣或蟹足樣改變；T3期膽總管內低回聲腫塊突破膽總管壁，侵犯膽囊或胰腺或十二指腸，但腹腔干和腸系膜上動脈走行清晰未受侵犯；T4低回聲腫塊侵犯腹腔干和腸系膜上動脈。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。LEUS檢查對遠端膽管癌診斷T分期的靈敏度、特異度、準確度計算方法：靈敏度=LEUS檢查診斷遠端膽管癌T分期的例數/經術后病理診斷的遠端膽管癌該T分期的例數×100%；特異度=LEUS檢查診斷遠端膽管癌非該T分期的例數/經術后病理證實的遠端膽管癌非該T分期的病例數×100%，準確度=(經LEUS檢查和術后病理均診斷為膽管癌T分期的例數 +LEUS檢查和術后病理診斷為非該T分期的例數)/總例數×100%。 對LEUS檢查術前T分期結果與術后病理T分期結果作一致性檢驗即Kappa 檢驗，計算Kappa 值。

2 結果

56例遠端膽管癌LEUS檢查術前T分期分別為T1期6例、T2期23例、T3期27例。

LEUS檢查對遠端膽管癌術前T分期診斷的靈敏度：T1期為85.7%，T2期為87.0%，T3期為92.3%；特異度：T1期為100.00%，T2期為90.9%，T3期為90.0%；準確度：T1期為98.2%，T2期為89.3%，T3期為91.1%。LEUS檢查術前T分期結果與術后病理T分期結果Kappa 檢驗的Kappa值(Kappa值>0.8為一致性極高，Kappa值0.8->0.6為一致性較高)：T1期0.913，T2期0.779，T3期0.821。

3 討論

膽管癌是指膽管上皮內的惡性腫瘤，可分為肝內膽管癌(ICC)和肝外膽管癌(ECC)兩大類[1,3]。ECC又以膽囊管與肝總管匯合點為界線分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌[4]。遠端膽管癌是較為少見的一種惡性腫瘤，惡性程度較高[5]，治療困難，預后差。在一定程度上，遠端膽管癌預后不良是由于其在確診時大多已處于晚期階段。欲改善其治療結果，只能通過更好的診斷方式以早期確診來實現。由于膽管癌發病隱匿，臨床癥狀不明顯、不典型，早期診斷較困難[6,7]。 目前膽管癌的術前診斷主要依靠影像學檢查，強化CT檢查一直以來也是診斷遠端膽管癌的重要影像學方法，其可以評估膽管癌的部位、長度，以及局部擴散、血管浸潤、淋巴結轉移等。Dickson等[8]研究發現，強化CT檢查對于膽管癌的診斷符合率約為85.7%，但對于早期膽管癌的診斷不夠敏感。近年來，超聲內鏡已成為診斷肝外膽管病變的新工具[9]。LEUS可分別于十二指腸和胃后壁掃查胰頭和胰頸體尾部、主胰管和膽管全程、十二指腸乳頭。LEUS具有內鏡、超聲和穿刺活檢三重功能，不僅可獲得腫瘤的侵犯層次精確判斷，同時對腫瘤鄰近淋巴轉移也有診斷價值，還可行EUS-FNA獲得病理資料。Mohamadnejad等[10]研究發現，EUS和EUS-FNA對診斷肝外膽管癌的敏感性很高，而且對于遠端膽管癌比近端膽管癌有更高的診斷敏感性，對肝外膽管癌的診斷符合率為94%，而其中對遠端膽管癌的診斷符合率達100%。遠端膽管腫瘤病變一般呈硬化型和彌漫型，沿膽管壁縱行生長，因為LEUS分辨率更高，緊貼胃壁和十二指腸壁可以獲得清晰的遠端膽管癌的圖像，可以更好地對其進行T分期[11]，有利于早期診斷，改善預后。

胰十二指腸切除術是治療遠端膽管癌的標準術式[12]，河北醫科大學第二醫院肝膽外科自2013年開展腹腔鏡胰十二切除術[13]，本研究共納入經術后病理檢查診斷為遠端膽管癌的T1～T3期患者 56 例，術前用LEUS對其進行T分期。研究結果顯示，LEUS檢查對遠端膽管癌術前T3期的診斷靈敏度最高，為92.3%，LEUS檢查診斷T3期真陽性率最高；LEUS檢查對遠端膽管癌術前T1期的診斷特異度最高，為100%，LEUS檢查診斷T1期的真陰性率最高，LEUS術前診斷T1期的準確度為98.2%，提示LEUS檢查對早期遠端膽管癌診斷有優勢。

本組56例患者LEUS檢查術前T分期結果與術后病理T分期結果Kappa 檢驗顯示，Kappa值T1期為0.913最高，二者一致性極高；T2期為0.799最低，也有較高的一致性。但是有7例術前LEUS檢查分期不準確：在術后病理分期為T1期的7例患者中，有1例LEUS術前診斷分期為T2期；在術后病理分期為T2期的23例患者，有3例LEUS術前診斷分期為T3期；在術后病理分期T3期的26例患者中，有2例LEUS術前診斷為T2期。出現術前LEUS檢查分期不準確的原因可能有以下幾方面：①鄰近癌組織的纖維化、炎癥反應和周圍瘢痕組織在超聲圖像中呈現低回聲腫塊，使得難以識別腫瘤邊界；②超聲探頭的聲速不能垂直于病變部位，病變層次不清楚。

總之，遠端膽管癌的早期診斷仍是一個難題。LEUS技術為遠端膽管癌的診斷提供了新的方法，有利于早期發現遠端膽管癌，改善患者預后。LEUS對遠端膽管癌的術前T分期與術后病理有高度的一致性，所以LEUS可以作為遠端膽管癌術前診斷和術前T分期的有效手段。