STL、FURSL治療體外沖擊波碎石術(shù)失敗的輸尿管上段結(jié)石對(duì)比觀察

熊波波，張勁松，李寧，王海峰，左毅剛，王劍松

1蒙自市人民醫(yī)院，云南蒙自661199；2 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

輸尿管結(jié)石的治療方式經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的開放手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具備創(chuàng)傷小、有效及安全等特點(diǎn)，逐步取代了傳統(tǒng)手術(shù)方式，臨床上被廣大泌尿外科醫(yī)生接受。目前的微創(chuàng)手術(shù)方式包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管硬/軟鏡鈥激光碎石術(shù)(URSL/FURSL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、腔鏡輸尿管切開術(shù)(LUL)及碩通鏡鈥激光碎石術(shù)(STL)[1]，每種手術(shù)具備不同的取石特點(diǎn)，通常根據(jù)結(jié)石大小、位置及患者自身?xiàng)l件等多因素來選擇手術(shù)方式[2]。輸尿管上段結(jié)石以上6種手術(shù)方式均可采用，但對(duì)于結(jié)石直徑≤1 cm的患者首先選擇ESWL[3]，甚至直徑在1～2 cm的患者也可以采用ESWL，考慮術(shù)后并發(fā)癥較多，不是作為首先的手術(shù)方式[4]。影響ESWL的療效因素很多，比如肥胖、結(jié)石密度、患者配合、息肉包裹等，導(dǎo)致術(shù)后效果不是很理想，存在再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。FURSL在處理ESWL治療失敗的患者上取得了滿意的手術(shù)效果，是目前彌補(bǔ)ESWL治療失敗的常用選擇[6]。FURSL目前雖為上尿路結(jié)石治療的常用手術(shù)方式，但其術(shù)中引流不暢，導(dǎo)致手術(shù)視野不清及增加了腎盂壓力，而STL具有負(fù)壓吸引作用，彌補(bǔ)了FURSL存在的不足。近年來，文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道了STL在腎輸尿管結(jié)石治療上取得了較好的療效，且安全性較高。2018年1月～2019年3月，我們分別采用STL、FURSL治療ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石患者各20例，并比較了兩種術(shù)式的治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者40例，所有患者術(shù)后復(fù)查尿路平片(KUB)或者泌尿系CT檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石仍存在，均為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，其中有6例患者已形成石街。所有患者隨機(jī)分為STL組和FURSL組各20例。STL組男13例，女7例；年齡28～55(40.64±11.20)歲；結(jié)石直徑0.6～1.5(1.1±0.3)cm。FURSL組男12例，女8例；年齡24～60(42.24±15.18)歲；結(jié)石直徑0.6～1.7(1.2±0.4)cm。

1.2 STL、FURSL治療方法 術(shù)前均預(yù)防或者根據(jù)藥敏選擇抗生素治療。STL組：所有患者均為全麻，麻醉后取截石位，消毒鋪巾。患者首先采用8/8.9F輸尿管鏡檢查患側(cè)輸尿管是否狹窄，如有狹窄，可使用輸尿管鏡或者輸尿管擴(kuò)張器進(jìn)行狹窄部位的擴(kuò)張，留置超滑黑色導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入碩通標(biāo)準(zhǔn)鏡(F9.8)和碩通圓型鞘(內(nèi)徑F11.5，外徑F12.5)的組合體，尋找到結(jié)石后，拔出碩通標(biāo)準(zhǔn)鏡，接入三孔調(diào)節(jié)負(fù)壓環(huán)，然后碩通碎石鏡(F6)插入碩通圓型鞘，負(fù)壓和灌水的橡皮管接入三孔調(diào)節(jié)負(fù)壓環(huán)，可以調(diào)節(jié)負(fù)壓和進(jìn)水。找到結(jié)石后，將直徑200 μm鈥激光光纖置入，輸尿管結(jié)石在負(fù)壓吸引下活動(dòng)范圍小，采用“蠶蝕”的方法將結(jié)石擊碎，在碎石過程中，邊碎石邊將碎石吸出。最后留置雙J管一根和18F的導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。FURSL組：所有患者的麻醉方式均為全麻，麻醉后取截石位，消毒鋪巾。FURSL組患者先用輸尿管鏡行輸尿管鏡檢，如有狹窄，可使用輸尿管鏡或者輸尿管擴(kuò)張器進(jìn)行狹窄部位的擴(kuò)張，并留置超滑黑色導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，順著導(dǎo)絲置入輸尿管軟鞘，推入奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，尋找結(jié)石后，插入200 μm鈥激光光纖將結(jié)石打碎。術(shù)后常規(guī)留置5F雙J管和18F導(dǎo)尿管。

1.3 觀察方法 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1月結(jié)石清除率(SFR，KUB或者CT評(píng)估碎石情況，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石<4 mm)、置鞘成功率(外鞘到達(dá)腎盂輸尿管連接部為置鞘成功)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(發(fā)熱、血尿、輸尿管損傷)。

2 結(jié)果

STL組手術(shù)時(shí)間(22.38±5.26)min、住院時(shí)間(2.12±0.34)d、術(shù)后1月SFR 100%(20/20)、置鞘成功率85.0%(17/20)、發(fā)熱5.0%(1/20)、血尿5.0%(1/20)、輸尿管損傷15.0%(3/20)，F(xiàn)URSL組分別為(31.67±6.18)min、(3.15±0.89)d、95%(19/20)、80.0%(16/20)、20.0%(4/20)、30.0%(6/20)、20.0%(4/20)，兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血尿發(fā)生率比較，P均<0.05。

3 討論

ESWL在20世紀(jì)80年代開始在臨床上出現(xiàn)，從那時(shí)起成為腎和輸尿管結(jié)石患者的惟一微創(chuàng)治療方式[9]。相對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)，ESWL屬于一種非侵入性結(jié)石病治療方法，無麻醉，操作簡單方便，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院費(fèi)用少，當(dāng)時(shí)深受患者及泌尿外科醫(yī)生的認(rèn)可[5]。隨著ESWL應(yīng)用廣泛，同時(shí)也暴露出了許多影響ESWL的治療效果的因素[10]。李聰?shù)萚11]通過研究得出，結(jié)石密度值和橫徑都屬于影響ESWL治療成功率的重要因素。張偉林[12]通過研究腎上盞結(jié)石和腎下盞結(jié)石通過ESWL治療后的療效，發(fā)現(xiàn)腎上盞結(jié)石排石率為94.5%(104/110)，而腎下盞結(jié)石排石率為81.0%(47/58)，認(rèn)為ESWL在腎上盞結(jié)石的療效優(yōu)于腎下盞結(jié)石。Scotland等[13]提出，ESWL在治療輸尿管上段結(jié)石(直徑>0.8 cm)時(shí)，直徑每增加0.1 cm，結(jié)石清除率下降約8%。另外ESWL在安全性方面也存在許多問題。唐霞燕[14]認(rèn)為，ESWL治療上尿路結(jié)石的相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，發(fā)現(xiàn)了77.4%(387/500)的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括血尿、輸尿管損傷、輸尿管狹窄、皮膚出血、石街、腎包膜下血腫等。總而言之，ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石臨床病例特點(diǎn)包括結(jié)石因素(大小、位置、成分、密度)，腎臟解剖相關(guān)的因素(腎積水、輸尿管腎盂連接處狹窄、腎盞憩室、馬蹄腎、異位腎/腎融合)和患者相關(guān)因素(肥胖、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、腎功能衰竭)[10]。FURSL在ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者上取得了好的療效和安全性。姚亞雄等[15]研究了40例因ESWL治療失敗的輸尿管結(jié)石患者選擇輸尿管軟鏡治療后的療效，最后碎石成功率達(dá)92.5%，F(xiàn)URSL是一種很好的ESWL治療失敗的輸尿管結(jié)石的手術(shù)方式。尉春曉等[16]對(duì)15例經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石(直徑0.55～0.83 cm)患者行FURSL，所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(65±20)min，發(fā)熱率為6.6%(1/15)，無輸尿管穿孔及血尿等并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月SFR為100%。相關(guān)研究認(rèn)為對(duì)于ESWL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石，在使用FURSL治療時(shí)盡量避免原位碎石，可在用頭低臀高位置，或者沖水壓力等方式，將輸尿管上段結(jié)石推入至腎臟內(nèi)進(jìn)行碎石，一方面可以減少輸尿管的熱損傷，另一方面可以增加手術(shù)的成功率[17]。董曉飛等[6]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)URSL治療ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石的療效，采用將輸尿管上段結(jié)石推入腎臟內(nèi)進(jìn)行鈥激光碎石，結(jié)果46例患者均完成手術(shù)，手術(shù)成功率為95.83%，無輸尿管損傷及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

FURSL在治療失敗的輸尿管上段結(jié)石效果是值得肯定的，但術(shù)中引流不是很流暢，易導(dǎo)致腎盂壓力增高，誘發(fā)尿路細(xì)菌逆行進(jìn)入血液循環(huán)，引起術(shù)后患者發(fā)熱，甚至?xí)r尿源性膿毒血癥[18]。STL具有負(fù)壓和灌注一體的系統(tǒng)，灌注的水壓可以調(diào)節(jié)，能使術(shù)中始終保持視野清楚，避免引起輸尿管損傷，另外負(fù)壓一方面可以將碎石吸出，另一方面可以降低腎盂壓力，增加了碎石的成功率和降低了術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，與FURSL對(duì)照相比，STL在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥等方面優(yōu)于FURSL組，在手術(shù)成功率方面與FURSL組相當(dāng)。FURSL組有4例患者出現(xiàn)發(fā)熱，最后通過加強(qiáng)抗生素后控制。相關(guān)研究指出防止腎盂壓力過高，可采用以下方法：①人工注水時(shí)，點(diǎn)推方式推水，避免氣泡進(jìn)入，而且控制了進(jìn)水量；②避免手術(shù)時(shí)間>90 min；③當(dāng)輸尿管軟鞘引流不通時(shí)，檢查是否有碎石堵住，應(yīng)及時(shí)清除[6,15,16]。我們認(rèn)為，STL在治療ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石上也取得了滿意的療效。筆者認(rèn)為碩通鏡應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者操作，操作過程中應(yīng)注意如下三點(diǎn)：①ESWL失敗的輸尿管結(jié)石附近的黏膜水腫，而且結(jié)石下端往往狹窄，使得碩通鏡無法進(jìn)入，而且負(fù)壓吸引時(shí)易導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷，所有對(duì)于輸尿管狹窄患者，經(jīng)輸尿管鏡擴(kuò)張后仍無效時(shí)，應(yīng)禁止手術(shù)，避免使用暴力，可留置雙J管1個(gè)月后再次手術(shù)；②術(shù)前根據(jù)患者相關(guān)檢查，了解輸尿管是否狹窄變形，可能影響進(jìn)鞘的成功率；③碎石過程中保證碩通鏡進(jìn)水灌注壓和出水負(fù)壓的平衡，過大或者過小均會(huì)影響碎石效果；④在反復(fù)退碩通碎石鏡時(shí)，一定要輕柔，避免鞘的脫出，損傷輸尿管。

總之，碩通鏡在治療ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石是一種安全有效的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等特點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中控制好負(fù)壓的大小和灌注壓力是提高SFR和安全性的重要手段。