公立醫(yī)院內(nèi)部控制財(cái)務(wù)體系構(gòu)建與管理問題研究

李辰 高寧 婁麗欣

[摘要] 為了提升公立醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，從而高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)地推動(dòng)醫(yī)改，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量好、服務(wù)好、醫(yī)德好和群眾滿意、醫(yī)生滿意、政府也滿意的“三好三滿意”的改革目標(biāo)。通過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)等方法找出醫(yī)院管理存在的問題。采用關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制財(cái)務(wù)體系。為公立醫(yī)院內(nèi)部控制財(cái)務(wù)體系建立提供參考，強(qiáng)化政府對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的監(jiān)管。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理;內(nèi)部控制;風(fēng)險(xiǎn)管理

[中圖分類號(hào)] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）09（c）-0086-03

[Abstract] In order to improve the scientific， standardized， and refined management of public hospitals， the medical reform will be promoted with a high starting point and high standards， so as to realize the "three good and three satisfaction" of good quality， good service， good medical ethics and satisfaction of the public， doctors， and the government. Find out the problems in hospital management through methods such as risk identification， analysis， and evaluation. Use key links to control economic activities and build a hospital's internal control financial system. Provide a reference for the establishment of the internal control financial system of public hospitals， and strengthen the government's supervision of the economic operation of the hospital.

[Key words] Public hospitals; Financial management; Internal control; Risk management

公立醫(yī)院是從事公益服務(wù)的事業(yè)單位，有其專業(yè)性，承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)的主體責(zé)任，同時(shí)也緊密關(guān)系到每個(gè)公民的健康生活和公共社會(huì)利益。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技進(jìn)步的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院在規(guī)模、醫(yī)療水平、精細(xì)化管理和信息化等方面都受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院運(yùn)行過程中出現(xiàn)的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)也在不斷增多，利用先進(jìn)的管理方法進(jìn)行內(nèi)部控制，促進(jìn)內(nèi)部管理水平。同時(shí)理清公立醫(yī)院內(nèi)部控制中財(cái)務(wù)體系建設(shè)中發(fā)揮作用的機(jī)制，結(jié)合公立醫(yī)院的特點(diǎn)、現(xiàn)實(shí)情況及文件要求，通過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)等方法找出醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題，采用關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，構(gòu)建完善醫(yī)院內(nèi)部控制財(cái)務(wù)體系，保證醫(yī)院經(jīng)營合法合規(guī)、強(qiáng)化政府對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的監(jiān)管，提高醫(yī)院資金使用效率和效果，發(fā)揮更大的社會(huì)效益，逐步與國際主流內(nèi)部控制規(guī)范看齊。

1? 研究的背景和意義

1.1? 醫(yī)療改革對公立醫(yī)院的影響

自2009年以來，隨著醫(yī)改的不斷深入，計(jì)劃到2020年，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院[1]。通過服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對醫(yī)院進(jìn)行管理，運(yùn)用程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化和信息化的手段，組織管理各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運(yùn)行，以獲得更高效率、更高效益和更強(qiáng)競爭力。

2014年《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基本規(guī)范》（2012年）以來，財(cái)政部相應(yīng)出臺(tái)了推動(dòng)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制指導(dǎo)意見、基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)、報(bào)告管理制度，要求各地、各部門行政事業(yè)單位以量化評(píng)價(jià)為導(dǎo)向，通過以評(píng)促建的方式，加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，到2020年基本建成與國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應(yīng)的，權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力、管理科學(xué)的內(nèi)部控制體系[2]。這與建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求不謀而合，也是全面落實(shí)建立健全醫(yī)院全面預(yù)算管理、全成本核算、財(cái)務(wù)報(bào)告、績效管理等制度的有效路徑和先進(jìn)手段。醫(yī)院要建立健全內(nèi)控制度，必須要明確規(guī)定各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的規(guī)則和程序，選擇關(guān)鍵控制點(diǎn)，注重相互牽制[3]。財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系建設(shè)是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要組成部分，深化財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)內(nèi)控效果，防范運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮著重要的作用。

1.2? 內(nèi)部控制財(cái)務(wù)體系構(gòu)建的重要意義

公立醫(yī)院內(nèi)部控制財(cái)務(wù)體系構(gòu)建的意義在于通過對錢財(cái)?shù)墓芾恚婪夺t(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)院內(nèi)部管理水平得到提升，合理保證經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)，合理保證有效使用資金，確保其安全，合理保證財(cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，從而防范舞弊和預(yù)防腐敗，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

財(cái)務(wù)體系內(nèi)部控制建設(shè)是圍繞著醫(yī)院資金和實(shí)物運(yùn)動(dòng)的軌跡，一般可分為財(cái)務(wù)體系內(nèi)部管理控制和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制兩種，內(nèi)部管理控制是為了保證醫(yī)院管理層所作出的決策和發(fā)展目標(biāo)得到實(shí)現(xiàn)，同時(shí)又能保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營可以有效運(yùn)轉(zhuǎn)。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制在財(cái)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)的前提下，保證醫(yī)院資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)且資產(chǎn)安全，保證財(cái)務(wù)信息的真實(shí)完整準(zhǔn)確。內(nèi)部管理控制是財(cái)務(wù)體系內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的基礎(chǔ)，直接決定了其有效實(shí)施和運(yùn)行，對醫(yī)院控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。

2? 公立醫(yī)院內(nèi)部控制財(cái)務(wù)管理存在的問題

2.1? 風(fēng)險(xiǎn)管理視角較窄

公立醫(yī)院屬于財(cái)政預(yù)算內(nèi)差額撥款事業(yè)單位，部分資金由國家撥款，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也由國家承擔(dān)，從而醫(yī)院缺少了一定的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。多數(shù)醫(yī)院開展的內(nèi)部控制活動(dòng)僅局限于會(huì)計(jì)賬薄和憑證層面，未主動(dòng)延伸至整個(gè)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)鏈條中，從而風(fēng)險(xiǎn)管控不夠全面，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)管理盲區(qū)。

2.2? 財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制意識(shí)淡薄

對于現(xiàn)代醫(yī)院來說，技術(shù)作為工作平臺(tái)，服務(wù)作為過程，競爭作為前進(jìn)的動(dòng)力，觀念才是推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵[4]。多數(shù)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層是醫(yī)生出身，后轉(zhuǎn)為行政管理干部，注重臨床醫(yī)療工作治病救人，為患者服務(wù)，不了解內(nèi)部控制財(cái)務(wù)管理工作的重要性。

由于醫(yī)院不重視財(cái)務(wù)管理體系建設(shè)，且其專業(yè)性較強(qiáng)，故制度建設(shè)和管理方面存在不完善的情況，出現(xiàn)缺少內(nèi)部控制相應(yīng)措施，缺少監(jiān)督制度，未能全面保障醫(yī)院資金的高效安全運(yùn)轉(zhuǎn)。長期以來，財(cái)務(wù)人員只是傳統(tǒng)的記賬，但現(xiàn)如今，財(cái)務(wù)只會(huì)記賬是不夠的，應(yīng)該著手于了解賬務(wù)的形成，準(zhǔn)確地判斷組織內(nèi)部關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。盡可能用發(fā)展的眼光，掌握有效的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)方法，發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)新型風(fēng)險(xiǎn)，需要財(cái)務(wù)部門具備精細(xì)管理的技能，將財(cái)務(wù)部門打造成為決策層的咨詢部門。

2.3? 醫(yī)院不重視預(yù)決算工作

由于醫(yī)院現(xiàn)處于市場經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下，對預(yù)決算工作不夠重視，醫(yī)院未建立預(yù)決算管理體系及相關(guān)的規(guī)章制度，未按照“二上二下”的原則和規(guī)定的程序進(jìn)行編制，同時(shí)財(cái)務(wù)管理人員對預(yù)決算工作缺少專業(yè)性。預(yù)算編制的目的仍停留在為了申請經(jīng)費(fèi)和完成主管部門布置的預(yù)算任務(wù)[5]，未將預(yù)算作為一種管理手段。

2.4? 內(nèi)部控制財(cái)務(wù)管理未充分發(fā)揮其監(jiān)督評(píng)價(jià)職能

由于財(cái)務(wù)管理的崗位職責(zé)不清晰，自上而下的監(jiān)督評(píng)價(jià)只是流于形式，造成成本分推不科學(xué)、預(yù)決算執(zhí)行有偏差等內(nèi)部財(cái)務(wù)管理問題，且審計(jì)工作相對滯后，同時(shí)也缺少考核結(jié)果與績效管理的有機(jī)結(jié)合。

2.5? 未建設(shè)內(nèi)部控制財(cái)務(wù)信息化管理

多數(shù)公立醫(yī)院還按傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)管理模式進(jìn)行手工內(nèi)部控制管理，使得財(cái)務(wù)內(nèi)部控制出現(xiàn)工作不嚴(yán)謹(jǐn)、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、責(zé)任不清晰、效果不明顯等問題。醫(yī)院對內(nèi)部控制財(cái)務(wù)信息化軟硬件建設(shè)有欠缺，應(yīng)抓緊解決或優(yōu)化。

3? 構(gòu)建內(nèi)部控制財(cái)務(wù)體系

醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院總體目標(biāo)，通過建立制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。其控制的本質(zhì)是制度上的建設(shè)，核心是通過管好、用好財(cái)政資金、國有資產(chǎn)以及規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)等過程的控制機(jī)制建設(shè)。其總體目標(biāo)可概括為通過規(guī)范醫(yī)院資金使用過程，防范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，以提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平。

建設(shè)總體思路是建立健全財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)控制機(jī)制、財(cái)務(wù)管理層面控制機(jī)制、財(cái)務(wù)層面控制機(jī)制、財(cái)務(wù)內(nèi)控評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制，借助信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)控制的自動(dòng)化，逐步完善醫(yī)院內(nèi)部控制財(cái)務(wù)體系。見圖1。

①財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估控制機(jī)制。是指圍繞醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)和應(yīng)對機(jī)制，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理辦法及其具體操作程序，設(shè)計(jì)具體模板。

②財(cái)務(wù)管理層面控制機(jī)制。按照《內(nèi)控規(guī)范》的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立財(cái)務(wù)管理層面控制機(jī)制，包括組織機(jī)構(gòu)、崗位權(quán)責(zé)、崗位人員、會(huì)計(jì)管理、信息技術(shù)管理和績效管理等管理制度和工作程序，形成具體的工作模板和表單，保證財(cái)務(wù)管理層面控制運(yùn)行規(guī)范有序。

③會(huì)計(jì)層面控制機(jī)制。按照《內(nèi)控規(guī)范》的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，梳理整合預(yù)算管理、收支管理、固定資產(chǎn)管理、成本核算等業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化完善各業(yè)務(wù)相關(guān)的制度文件，堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，識(shí)別各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立各業(yè)務(wù)模塊的風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣，突出解決重大或重要缺陷，形成醫(yī)院內(nèi)部控制業(yè)務(wù)操作規(guī)范。

④內(nèi)部控制評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制。管理層面和財(cái)務(wù)層面控制機(jī)制建設(shè)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與監(jiān)督方式、方法、頻率及監(jiān)督的職責(zé)權(quán)限等，建立評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制。

3.1? 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估控制構(gòu)架

一般來說影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種不確定因素構(gòu)成了風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)總是存在的，只能合理地控制;風(fēng)險(xiǎn)就目標(biāo)而言，沒有目標(biāo)就沒有風(fēng)險(xiǎn)，為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，才對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制[6]。醫(yī)院在運(yùn)營過程中產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，由于諸多不確定因素使得實(shí)現(xiàn)的資金與預(yù)期出現(xiàn)了差異，從而使醫(yī)院出現(xiàn)了財(cái)務(wù)損失，降低資金的使用效率，這就產(chǎn)生了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。主要表現(xiàn)在資金的使用、資金籌集、資金的回收和資金分配等方面。所以，為了確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院必須對財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制，而風(fēng)險(xiǎn)控制的前提是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3.2? 財(cái)務(wù)管理層面控制設(shè)計(jì)

建立適合該醫(yī)院的財(cái)務(wù)組織管理框架，采用集權(quán)領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算。由總會(huì)計(jì)師或財(cái)務(wù)分管院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一管理。按照醫(yī)院財(cái)務(wù)管理職能，分別設(shè)立財(cái)務(wù)科、結(jié)算中心、物價(jià)科、經(jīng)濟(jì)管理辦公室和國有資產(chǎn)管理辦公室等部門，對相關(guān)的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行配備和業(yè)務(wù)管理。同時(shí)要重視制度建設(shè)，努力構(gòu)建以制度管權(quán)、用制度管事、靠制度管人的內(nèi)控制度體系[7]。通過診斷醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度管理現(xiàn)狀，建立完成財(cái)務(wù)制度體系。

3.3? 會(huì)計(jì)層面控制設(shè)計(jì)

會(huì)計(jì)層面控制是指醫(yī)院利用財(cái)務(wù)信息對資金運(yùn)動(dòng)進(jìn)行控制。主要控制4個(gè)方面，包括預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、成本核算管理。通過制定財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度與醫(yī)院日常管理及業(yè)務(wù)活動(dòng)有機(jī)融合，以預(yù)算管理為主線，資金管理為核心，綜合運(yùn)用6種手段和方法來落實(shí)內(nèi)部控制。

①全面預(yù)算管理內(nèi)部控制。全面預(yù)算管理是以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略為目標(biāo)，將年度工作量進(jìn)行量化后形成預(yù)算指標(biāo)，通過將醫(yī)、教、研與人、財(cái)、物進(jìn)行前瞻性合理配置，將醫(yī)療戰(zhàn)略目標(biāo)數(shù)字化、可及化，層層分解落實(shí)到科室甚至是診療組[8]。根據(jù)預(yù)算編制程序，結(jié)合《內(nèi)控規(guī)范》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，嚴(yán)格按照“無預(yù)算不支出”的原則，堅(jiān)持內(nèi)容全面且全員參與，全面預(yù)算是強(qiáng)化成本控制，實(shí)施績效評(píng)價(jià)，提高資金使用效益的有效手段[9]。

②歸口業(yè)務(wù)管理內(nèi)部控制。根據(jù)業(yè)務(wù)特點(diǎn)，按責(zé)權(quán)利為原則，將業(yè)務(wù)活動(dòng)與財(cái)務(wù)活動(dòng)掛鉤進(jìn)行歸口管理，即業(yè)務(wù)活動(dòng)的進(jìn)度與財(cái)務(wù)工作中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)相對應(yīng)，通過內(nèi)部控制使業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)相交織，形成橫縱向的銜接，最終達(dá)到多方控制的目的。

③審批業(yè)務(wù)管理內(nèi)部控制。分類設(shè)置各經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)支出審批審核與支付控制，使得事項(xiàng)的審批與合規(guī)性審批相結(jié)合，落實(shí)層層把關(guān)、層層負(fù)責(zé)，做到權(quán)責(zé)清晰。

④程序業(yè)務(wù)管理內(nèi)部控制。可以根據(jù)醫(yī)院具體業(yè)務(wù)中涉及的不同事項(xiàng)，設(shè)置不同的程序進(jìn)行內(nèi)部控制，做出相對應(yīng)的流程圖，明確各業(yè)務(wù)的規(guī)范程序。

⑤標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)管理內(nèi)部控制。依據(jù)國家法律法規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)部管理的標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，設(shè)定原則性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行控制。

⑥表單業(yè)務(wù)管理內(nèi)部控制。根據(jù)不同的業(yè)務(wù)活動(dòng)設(shè)定相應(yīng)的表單和票據(jù)進(jìn)行管理，建立統(tǒng)一規(guī)范的工作模板，嚴(yán)格按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行填寫、審核、存檔和保管，以表單控制財(cái)務(wù)行為的規(guī)范。

3.4? 財(cái)務(wù)內(nèi)控評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制

①建立一套科學(xué)的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，將內(nèi)部控制形成自我評(píng)價(jià)制度化體系，使得醫(yī)院內(nèi)控制度檢查有章可循，減少了自身的主觀性和其隨意性。可以設(shè)立有一定獨(dú)立權(quán)限的部門負(fù)責(zé)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的自我評(píng)價(jià)職能，評(píng)價(jià)各個(gè)業(yè)務(wù)管理部門執(zhí)行內(nèi)控制度的完成情況，同時(shí)提出獎(jiǎng)懲意見，完善制度存在的漏洞，糾正可能存在的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。

②建立內(nèi)部審計(jì)部門，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)人員的職業(yè)素質(zhì)，發(fā)揮其內(nèi)部監(jiān)督的職能。強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的審計(jì)管理工作，提升醫(yī)院審計(jì)的實(shí)效性[10]。通過財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的自我評(píng)價(jià)和監(jiān)督，能夠保證醫(yī)院切實(shí)貫徹執(zhí)行財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，保證內(nèi)部控制制度的實(shí)施效果。

4? 結(jié)論

內(nèi)部控制財(cái)務(wù)管理對公立醫(yī)院的發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用，通過對財(cái)務(wù)管理環(huán)境特點(diǎn)及各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行系統(tǒng)地研究，持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部控制財(cái)務(wù)體系的構(gòu)建，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制財(cái)務(wù)管理工作的高效有序開展，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管控和發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展提供重要保障。

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（收稿日期：2020-06-25）