1例面部基底細(xì)胞癌合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴多重耐藥菌感染患者的圍手術(shù)期護(hù)理

薛彬 劉倩

[摘要]總結(jié)1例面部基底細(xì)胞癌合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者行皮膚移植術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，在行皮膚移植術(shù)后發(fā)生植皮區(qū)壞死，細(xì)菌培養(yǎng)基鑒定結(jié)果示多重耐藥感染，患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，術(shù)后術(shù)區(qū)傷口愈后差，針對(duì)患者情況，護(hù)理要點(diǎn)如下：做好患者術(shù)前心理護(hù)理及皮膚護(hù)理，用藥護(hù)理，術(shù)后做好植皮區(qū)傷口護(hù)理、感染隔離護(hù)理、皮膚撕脫傷的護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理措施，經(jīng)精心治療與護(hù)理，患者傷口基本愈合后出院，于門(mén)診持續(xù)換藥，后隨訪患者對(duì)治療護(hù)理滿意。

[關(guān)鍵詞]基底細(xì)胞癌;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;多重耐藥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R593.241

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2096-5249（2021）17-0209-02

皮膚基底細(xì)胞癌是一種最常見(jiàn)皮膚低度惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，極少發(fā)生全身轉(zhuǎn)移[1]，但大多數(shù)發(fā)生在日光暴露部位，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)是治療該病的首選方案。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫病，由于自身免疫系統(tǒng)紊亂，體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體破壞自身組織，在無(wú)明顯心腦肺腎等臟器受累的輕中度活動(dòng)期，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫酸羥氯喹治療，達(dá)到早期緩解，控制病情進(jìn)展[2-3]。我科收治1例面部基底細(xì)胞癌合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，經(jīng)過(guò)治療與精心護(hù)理，取得較滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

病人女33歲因“鼻部丘疹、斑片2年余”于2020年8月15日，門(mén)診擬“基底細(xì)胞癌，系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收治入院。2年多前患者不明誘因于右側(cè)鼻背出現(xiàn)一淡紅色米粒大小丘疹，自覺(jué)騷癢，起初未行特別治療。之后患者反復(fù)搔抓刺激后，局部出現(xiàn)糜爛、結(jié)痂并漸擴(kuò)大形成淡紅色及皮色相間的斑片，不伴畏寒、發(fā)熱等不適癥狀，曾于外院就診考慮“系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮疹”，并予以外用藥治療后，局部瘙癢感減輕，但皮疹一直存在未消退。后于我院就診行病理活檢檢査提示：淺表型基底細(xì)胞癌”。皮膚科情況：右側(cè)鼻背部可見(jiàn)一1.2cm×1cm淡紅色類(lèi)圓形斑片，上覆少許紅色及淡黃色痂，未見(jiàn)滲液、潰瘍。入院前查血常規(guī)：紅細(xì)胞4.08×1012/L，白細(xì)胞5.92×109/L，血紅蛋白131g/L，血小板213×109/L。尿常規(guī)：蛋白（+1），隱血（-）糖（-）。新冠病毒核酸檢測(cè)：未檢出。胸部CT：兩肺少許索條，兩側(cè)胸膜局部増厚，左肺上葉舌段及左肺下葉近胸膜少許滲出。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查后于2020年8月18日在局麻下行鼻部基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除加皮瓣成形加植皮術(shù)（左上肢供皮）。手術(shù)順利，出血少。術(shù)中切除組織送病理五點(diǎn)監(jiān)測(cè)。組織病理結(jié)果回歸：切片5：淺表基底細(xì)胞癌，切片1～4：未見(jiàn)腫組織。回室后醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，ns250mL鹽酸克林霉素0.6g，靜滴，3次/d，醋酸潑尼松片10mg，口服，1次/d，紛樂(lè)（硫酸羥氯喹片）0.1g，口服，3次/d，帕夫林（白芍總苷膠囊）0.6g，口服，3次/d。術(shù)后10d打開(kāi)包堆，移植皮片部分壞死，創(chuàng)面膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)定+藥試驗(yàn)：金黃色葡萄球菌多重耐藥藥，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，采用利福平膠囊局部外用封包換藥抗感染治療，隔日一次，以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。經(jīng)過(guò)定期換藥，患者創(chuàng)面基本愈合，于2020年9月19日出院后門(mén)診繼續(xù)換藥至創(chuàng)面完全愈合。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理：因手術(shù)部位在面部，且患者為年輕女性，有注重外在美觀，心細(xì)細(xì)膩、敏感等心理特點(diǎn)，患者腫瘤生長(zhǎng)在鼻部，擔(dān)心手術(shù)切除后會(huì)留下瘢痕，影響美觀，且系統(tǒng)性紅斑狼瘡不能治愈，長(zhǎng)期使用激素治療會(huì)對(duì)患者外觀產(chǎn)生一定影響，故患者易產(chǎn)生焦慮情緒，自卑心理，不愿與人交流。擔(dān)心疾病進(jìn)展，消極情緒對(duì)治療效果有直接影響。針對(duì)這一心理狀態(tài)，用溫和語(yǔ)氣向患者做好疾病健康宣教，講解治療計(jì)劃及相關(guān)疾病知識(shí)，向其列舉成功病例，解除患者焦慮情緒，使患者增強(qiáng)信心，接受手術(shù)方式，使患者正確配合治療;告知患者，激素藥物會(huì)隨著病情改善逐漸減量，外觀也會(huì)逐漸恢復(fù)。家屬對(duì)患者的影響也起到?jīng)Q定性支持，護(hù)士多與患者及家屬溝通交流，讓家屬建立促進(jìn)患者治療的信心，多溝通交流，緩解患者焦慮情緒。2皮膚護(hù)理：保持病人植皮區(qū)清潔干燥，術(shù)前剃凈毛發(fā)，備皮操作中注意防止皮膚破損，發(fā)生術(shù)后感染。及時(shí)修剪指甲，以免指甲過(guò)長(zhǎng)，刮傷皮膚。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者對(duì)光敏感，病室安排避免光源直射，必要時(shí)使用遮光簾，外出時(shí)應(yīng)注意防曬，使用遮陽(yáng)傘，帽子等。避免使用刺激性的護(hù)膚品、化妝品，穿著純棉透氣的長(zhǎng)袖衣褲。注意保暖，以防出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。3飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者選擇低鹽低脂，優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，指導(dǎo)患者避免食用辛辣、刺激性的食物，減少感光食物的攝入，如芹菜、香菜等，避免加重面部紅斑;減少攝入海鮮食物;宜多吃新鮮蔬菜水果，宜飲食清淡，少量多餐，避免暴飲暴食。

2.2術(shù)后護(hù)理1體位及一般護(hù)理：術(shù)后協(xié)助患者取仰臥位或健側(cè)臥位，抬高床頭，減輕術(shù)區(qū)腫脹不適，有利于傷口愈合及皮瓣存活。術(shù)后注意觀察患者生命體征及傷口敷料滲血滲液情況，及時(shí)更換敷料，更換敷料過(guò)程中注意無(wú)菌操作原則，避免傷口發(fā)生感染。患者傷口位于鼻背部，術(shù)后換藥紗布不易固定，且患者面部皮膚對(duì)醫(yī)用透氣膠帶敏感，局部皮膚出現(xiàn)輕度撕脫傷，換藥后紗布固定采用醫(yī)用抗敏膠帶替代透氣膠帶，避免選擇同一部位固定位置，以免加重撕脫傷。撕脫創(chuàng)面用外用金霉素軟膏及易孚軟膏，避免傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。2皮瓣護(hù)理：皮瓣血運(yùn)觀察是決定皮片能否成活的關(guān)鍵，一般術(shù)后1～2d皮片顏色逐漸恢復(fù)正常[4]。術(shù)后換藥用無(wú)菌碘伏棉球消毒創(chuàng)面周?chē)つw，注意觀察皮瓣的顏色、皮溫、質(zhì)地、皮溫等情況，皮瓣紅潤(rùn)，與創(chuàng)面基底粘連緊密，皮瓣成活，輕壓皮瓣，使毛細(xì)血管排空而變蒼白，去除壓迫后如在3s內(nèi)恢復(fù)充盈，說(shuō)明皮瓣血供正常[5]。該患者術(shù)后第1d包堆邊緣皮瓣顏色發(fā)暗，提示有靜脈回流障礙的可能，遵醫(yī)囑分別于術(shù)后第一、二、三天給予皮瓣局部注射肝素鈉改善皮瓣血運(yùn)，促進(jìn)皮瓣存活。10d后拆包可見(jiàn)皮片部分呈現(xiàn)黑色壞死，用無(wú)菌剪修剪壞死組織，使其自愈。注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加高蛋白食物的攝入，促進(jìn)基底肉芽組織生長(zhǎng)。3感染護(hù)理：系統(tǒng)性紅斑狼瘡可導(dǎo)致患者全身免疫機(jī)制紊亂，免疫功能下降，而長(zhǎng)期服用相關(guān)性藥物，免疫功能會(huì)進(jìn)一步受損，因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者容易伴發(fā)感染[6]。患者創(chuàng)面膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：金黃色葡萄球菌、青霉素、阿奇霉素、復(fù)方新諾明耐藥，利福平敏感，為多重耐藥菌感染。多重耐藥是導(dǎo)致住院病人發(fā)生感染的重要病原菌，感染病情復(fù)雜，病程延長(zhǎng)，會(huì)增加病人的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。在環(huán)境管理中對(duì)病人進(jìn)行接觸隔離，病房或床頭貼隔離標(biāo)記，限制病人活動(dòng)范圍，防止發(fā)生交叉感染。每日用0.5%的含氯消毒液對(duì)接觸病人的物品進(jìn)行消毒。患者接觸使用后的器械、紗布;更換后的床單、被套、病員服等用品，均用雙層黃色袋包好，并貼上“多重耐藥菌感染”標(biāo)識(shí)，送至供應(yīng)室消毒或洗衣房特殊處理。患者床旁放置及科室走廊配備免洗手消毒液，床旁放置專用垃圾桶。注意合理使用抗生素，抗生素藥物長(zhǎng)期使用會(huì)增加耐藥菌的產(chǎn)生，給治療及預(yù)后增加難度。4用藥護(hù)理：患者多重耐藥感染，利福平敏感。換藥時(shí)，創(chuàng)面用過(guò)氧化氫溶液及無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈，清除壞死組織，用硫酸慶大霉素注射液濕敷，利福平膠囊粉劑均勻用于傷口，用無(wú)菌油紗及無(wú)菌紗布固定包扎。激素和免疫抑制劑仍然是目前治療SLE最常用的藥物，是SLE的緩解率極大提高，病死率則明顯下降，但同時(shí)也降低患者的免疫力，是感染率增加且不易控制，尤其多見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用激素與免疫抑制劑的患者[7]。該患者長(zhǎng)期服用醋酸潑尼松片及硫酸羥氯喹片，用藥前告知患者藥物的不良反應(yīng)，向患者做好藥物不良反應(yīng)的解釋工作，告知患者，停藥后會(huì)逐漸恢復(fù)，用藥期間嚴(yán)格掌握給藥時(shí)間和給藥劑量，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，不可隨意停藥，當(dāng)停止使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥品時(shí)，應(yīng)逐步減量，且不應(yīng)驟然停藥，以防引起疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能減退現(xiàn)象[8]。5出院指導(dǎo)：告知患者出院后定期門(mén)診換藥、定期復(fù)查，隨訪：出院后門(mén)診定期換藥，防止傷口感染;出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，告知患者服用激素和免疫抑制劑的注意事項(xiàng)，如有不適，門(mén)診復(fù)診;合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食低鹽、高蛋白、高維生素食物，促進(jìn)傷口愈合;保持心情舒暢，注意防曬，作息規(guī)律，保證充足的休息時(shí)間。

3討論

基底細(xì)胞癌好發(fā)于顏面部，據(jù)統(tǒng)計(jì)85%位于顏面部，Lever認(rèn)為基底細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移率為0.01%，轉(zhuǎn)移2/3為區(qū)域淋巴結(jié)，1/3為內(nèi)臟，且復(fù)發(fā)者多為治療不充分[8]。術(shù)后皮瓣存活也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，注意觀察皮瓣色澤、溫度、腫脹情況，以及皮瓣毛細(xì)血管充盈情況。平時(shí)減少日曬，特別是兒童和青少年，改變?nèi)藗儗?duì)日光暴曬和曬黑的態(tài)度，改變生活方式[9]，從而減少基底細(xì)胞癌的發(fā)病率。患者合并SLE，根據(jù)患者自身情況，護(hù)理中將BCC和SLE護(hù)理相結(jié)合，加強(qiáng)患者心理護(hù)理，積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

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*通信作者：劉倩（1978.01-），女，漢族，江蘇南京人，研究生在讀，主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：皮膚病護(hù)理學(xué)。E-mail：13851619200@qq.com

（收稿日期：2021-3-12 接受日期：2021-4-26）