現代醫療保險的沿革與啟示

空軍勤務學院 柳葳

醫療保險在社會保障系統中占據著非常重要的地位，甚至直接影響著一個國家的政治結構和經濟發展，所以合理的醫療保障體系能夠為勞動者保駕護航。目前，國際社會存在英國全民醫保、德國社會醫保、美國商業醫保和新加坡儲蓄醫保四種主流模式。中國醫保體系參照了德國的社會醫保模式，各大保險機構推出種類豐富的補充險供人們選擇。社會基本醫療保險和商業補充險的結合極大地豐富了人們的選擇，保障了人們生命健康和財產安全。然而，卻沒有多少人了解，現代醫療保險發展到今天可謂是歷經波折。

醫療保險最早誕生于歐洲，其歷史淵源甚至可以追溯到中世紀。隨著歐洲各國資產階級革命的相繼成功，生產力被大幅解放，原有的家庭作坊被資本家操控的大工業所取代。但受限于過去的醫療水平，各種病毒輪番肆虐歐洲大陸。那時的手工業工人，工作環境艱苦、生活條件差、人員密集，成為被各種流行病困擾的中心。加之工人工資較低，一旦染病難以負擔高額的醫療費用，只有硬熬著這一條出路，導致當時的工人死亡率居高不下。那個時候的勞動者想出了一個辦法，他們自己組成團體，提前籌集生活中空閑的部分資金，支付罹患疾病時的醫療費用，這種形式便是最早的醫療保險雛形。從中能看出醫療保險一直延續至今的特征：強制性、保障性和分擔風險的原則。當然這種形式由于范圍小、籌集資金量少，抵御風險能力不足，逐步被由政府主持的醫療保險所取代。

我國的醫療保險始于秦朝，根據文獻記載可知，自秦朝起就有了“公費醫療”制度，但僅局限于朝廷官員。到唐宋時，“公費醫療”制度由禮部專門負責，中央設有太醫署負責醫學教育與醫療門診，基層醫療組織也配備了官醫，每一萬戶百姓配備官醫三至五人。當時配套的醫療設施完善程度跟地域有很大關系，離京城近的地方官醫醫術相對高明，醫療條件優渥，而遠離京城的地方醫療資源則較為缺失。這種封建環境中的衙門式公費醫療制度缺乏監管，滋生了權力濫用和腐敗現象，看病就醫比的是誰權高、誰位重，患病的貧苦百姓常常求醫無門，與如今的公費醫療制度自不可同日而語。

新中國成立后，國家高度重視醫療保險這一民生問題。在摸著石頭過河的發展初期，我們向蘇聯學、向歐洲學、向美國學，逐步探索出了一套具有中國特色社會主義的醫療保險制度發展路徑。

一、第一階段：計劃經濟中的醫保萌芽

20世紀中葉，在中國共產黨的正確領導下，我們解放了全中國，當時工農業萎靡不振，生產設施普遍損毀，工廠停工、工人失業，商業蕭條，出現惡性通貨膨脹，經濟秩序被完全打破，社會處于動蕩之中。面對這一狀況，黨中央積極干預，通過各項政策措施平息了社會動蕩，扭轉了經濟混亂的糟糕局面，大力發展工商業，解決了廣大人民的生存問題，保證了新政權的穩固。

面對近代以來的發展困境，中國人民在偉大領袖的帶領下選擇了社會主義道路。然而，新中國缺乏可供參考的實踐經驗，唯有學習成熟的計劃經濟體制，實行國家保障模式。中央政府經過全面深入研究，在城鎮和鄉村采取了不同措施，前者針對企業員工和離退休人員實行了勞保醫療，面向公務員、高校在讀學生和殘疾軍人實行了公費醫療，后者受限于經濟、人口等因素的影響，選擇了合作醫療的方式。在各級政府的帶領下，企業、事業單位積極響應國家號召，有效建立起與國情相適宜的各項社會保障制度，塑造出國家——單位二元社會醫療保障格局。

1951年，我國實行了勞保醫療制度。然而，這一醫保模式在橫向上的互助共濟效用明顯缺失，經濟發展差異造成的醫療保障水平不公現象嚴重。1952年，為了擴大享受醫保的人群范圍，黨中央又實施了公費醫療制度作為補充。隨著社會發展，公費醫療保障水平不斷提升，覆蓋人群逐步擴大，在工資制度改革的背景下，由國家統一包辦的公費醫療難以為繼，醫療經費入不敷出。不久之后，周總理作出批示，“勞保醫療、公費醫療要進行改革，少量收取個人的醫藥費用”。到了改革開放前期，傳統醫療保障制度中的問題日益凸顯，國家開始對其進行改革。在充分研究后，政府決定將這兩者合并為城鎮職工基本醫療保險制度。

1955年，我國在多個試點省份的鄉村區域先后建立起合作醫療制度。1959年，在經過全國農村衛生會議討論后，中央政府決定建立農村合作醫療制度。到了20世紀60年代中期，初步搭建好了覆蓋鄉村地區的醫療保健網絡。

我國逐漸形成了在計劃經濟背景下的國家——單位二元機制，兩者在社會保障體系的實施過程中日益緊密地結為一體，彰顯出了東方大國別具一格的國情特點。

二、第二階段：市場經濟中的醫保發展

我國基本經濟制度從計劃經濟轉向市場經濟后，企業開始自主經營、自負盈虧，大量非公有制企業不斷涌現，新舊制度之間的矛盾不斷激化：一是缺乏適用于私有制和混合所有制單位職工的醫保制度；二是不同單位間的醫療保障待遇差異巨大，醫療不公現象廣泛存在；三是獨立經營的醫療保障制度給企業帶來了沉重的社會負擔，嚴重制約其市場競爭能力；四是醫療市場供需雙方之間缺乏有效的費用約束機制，造成嚴重的醫療資源浪費，費用以不合理的速度幾何式增長；五是企業在市場經濟環境中承擔較多經濟風險，關、破、停、改常態化存在，單位保障模式缺乏可持續性。面對這些現實問題，我國醫保制度模式改革已是迫在眉睫。

經過長期的艱苦奮斗，醫保改革一路披荊斬棘，取得了豐厚的成就，形成了一個遵循市場經濟發展規律并實現了全民醫保的體制機制。將國家——單位的醫療保險責任制轉換為國家、單位、社會、個人四位一體的責任機制，形成了社會統籌與個人賬戶相結合的模式。這一舉措基本上解決了我國基本經濟體制轉型期間的諸多社會矛盾，并且也完成了公費、勞保醫療制度向城鎮職工醫保制度的對接轉軌，讓中國百姓病有所醫、醫有所保，為現代中國醫保制度的產生打下堅實基礎。

三、第三階段：制度改革中的漸次深入

在新的社會醫保制度中，社會統籌與個人賬戶的有機結合彌補了當時的架構缺陷，但并沒有在深層次上改善人民看病難、看病貴的現象。醫療保障的力度和水平有待提升，相關部門單位需深挖內在潛能、優化醫保基金效率，拓展外部助力、推動醫改縱深發展，從而充分解決來自制度內外的相關問題。2003年，黨中央為了解決我國鄉村人口的看病就醫問題，實行了新型農村合作醫療制度。同年，我國還實行了社會醫療救助制度，由政府兜底，確保了極度貧困人群能夠享有醫療服務。2007年，經過漫長的探索后，政府實行了城鎮居民醫保制度，為居住在城鎮并且喪失就業能力的人群提供了一定程度的醫療保障。2012年出臺的重特大疾病保障和救助制度，標志著我國真正完成了覆蓋全員的醫保制度。2013年，在經過數年磨合后，我國部分地區率先實行城鄉居民醫保制度，通過整合兩種生活地區居民的醫保，實現“六統一”。2016年，針對日益嚴重的老齡化問題，政府決定選取部分城市建立長期護理保險制度。如今，我國已經形成了社會醫保為主、補充醫保為輔、社會醫療救助為底的綜合性醫保體系。

2017年以來，隨著經濟建設持續發展，中國社會發生著日新月異的變化，人民的主要矛盾也出現了轉變，“健康中國”這一戰略目標就是在此基礎上提出的。中國醫保改革也走出了曾經的局限，進入了追求實現全民族健康的新時代。這十余年間的發展將中國醫療保險推上了一個又一個臺階，從我國醫保發展之路來看，不僅具有鮮明的時代特征，更是與社會發展的各個階段相呼應，每一項政策都是在當時的社會條件下對人民群眾看病就醫需求的響應，充分體現了黨和政府把民生事業當作第一要務的決心，也匯聚了一代代醫保工作者的心血與智慧。

身心健康是開展經濟建設的前提，是百姓追求美好生活的基本條件，為實現中華民族的偉大復興，必須率先達成全民健康這一目標。習近平總書記強調，“沒有全民健康就沒有全面小康”。公共衛生領域是社會經濟建設的基礎，與人民的幸福生活息息相關。2017年黨中央明確提出：“實施健康中國戰略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務。”公共衛生已經成為像政治建設、經濟建設、軍事建設等影響國家命脈的重要力量。《“健康中國2030”規劃綱要》中提到“把健康擺在優先發展的戰略地位，將促進健康的理念融入公共政策制定、實施的全過程”。這一切表明，建設健康中國已經成為國家發展戰略，以治療疾病為主的醫療保險將會逐步演變為以預防為主的健康保險。

國際經驗表明，我國應進一步優化健康保險治理模式，加強醫療服務供方主動維護健康的力度。鼓勵醫療保障體系中的多元主體共同參與，降低風險、均衡權益、分擔責任，進而達成管理目標的公平公正及可持續。通過引入談判機制，能夠讓醫療機構和醫療保險機構開啟對話，達成權責分明的共識，將“零和博弈”轉化為“合作雙贏”，將“管理”轉化為“治理”，構筑“多元協商、平等契約，一致行動、共擔責任”這一雙贏模式。

要形成包含全生命歷程的健康保險支付范圍。提高基層醫生的數量質量，開展良性競爭，增加患者的選擇空間，發揮其對醫療服務供方的監督作用。做好預防性服務、健康管理服務等的報銷標準，從制度上降低醫務人員為謀求經濟利益引發的道德風險，盡可能避免醫生減少服務數量、降低服務質量。

支付方式要以價值為導向。充分考量我國老齡化、慢病化的社會環境，注重國民健康價值，吸收借鑒美國VBR的經驗，把關注點從以數量為基礎轉向以質量為基礎，促進醫療機構轉變管理理念和服務方式，把追求自身利益和價值途徑從單純提供服務轉變為患者健康結果的改善，積攢充足的醫保基金，優化整體經濟結構，最終實現醫、保、患、政府價值和社會價值的統一。

要建立權責對等、共建共享的籌資與償付機制。實現醫療機構和醫保機構之間的功能聯動，發揮參保人維護自身健康的主觀能動性。要充分考慮控費過程中各方參與者的經濟利益，切忌以犧牲任意一方為代價來謀求現實利益。改革要充分發揮醫療機構和醫護人員對醫療衛生及成本結構的掌握優勢，積極參與控制醫療費用、維護人民健康等工作。

要同步推進健康保險和公共衛生的制度改革。各級政府要給予關注和充足的財政補貼，提高參保率和保障水平，選擇適當時機完成自愿保險到強制保險的轉變。建立合理的制度結構，在公平、效率、可持續的基礎上，完成與我國現行基本醫療保險的對接。運用保險和風控領域的理論、技術，實現公共衛生與基本醫療的全民覆蓋，不斷增加健康服務內容，整合健康保險與健康管理項目。

中國醫療保險制度是通過一次次探索實踐建立起來的，在應對突如其來的新冠疫情中，我們的醫保制度更是體現出一個超級大國應有的成熟與韌性。作為一個擁有14億人口的超級大國，我國醫保制度取得的成就足以讓世界矚目！