現(xiàn)代醫(yī)療保險的沿革與啟示

空軍勤務(wù)學(xué)院 柳葳

醫(yī)療保險在社會保障系統(tǒng)中占據(jù)著非常重要的地位，甚至直接影響著一個國家的政治結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟發(fā)展，所以合理的醫(yī)療保障體系能夠為勞動者保駕護航。目前，國際社會存在英國全民醫(yī)保、德國社會醫(yī)保、美國商業(yè)醫(yī)保和新加坡儲蓄醫(yī)保四種主流模式。中國醫(yī)保體系參照了德國的社會醫(yī)保模式，各大保險機構(gòu)推出種類豐富的補充險供人們選擇。社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)補充險的結(jié)合極大地豐富了人們的選擇，保障了人們生命健康和財產(chǎn)安全。然而，卻沒有多少人了解，現(xiàn)代醫(yī)療保險發(fā)展到今天可謂是歷經(jīng)波折。

醫(yī)療保險最早誕生于歐洲，其歷史淵源甚至可以追溯到中世紀。隨著歐洲各國資產(chǎn)階級革命的相繼成功，生產(chǎn)力被大幅解放，原有的家庭作坊被資本家操控的大工業(yè)所取代。但受限于過去的醫(yī)療水平，各種病毒輪番肆虐歐洲大陸。那時的手工業(yè)工人，工作環(huán)境艱苦、生活條件差、人員密集，成為被各種流行病困擾的中心。加之工人工資較低，一旦染病難以負擔(dān)高額的醫(yī)療費用，只有硬熬著這一條出路，導(dǎo)致當(dāng)時的工人死亡率居高不下。那個時候的勞動者想出了一個辦法，他們自己組成團體，提前籌集生活中空閑的部分資金，支付罹患疾病時的醫(yī)療費用，這種形式便是最早的醫(yī)療保險雛形。從中能看出醫(yī)療保險一直延續(xù)至今的特征：強制性、保障性和分擔(dān)風(fēng)險的原則。當(dāng)然這種形式由于范圍小、籌集資金量少，抵御風(fēng)險能力不足，逐步被由政府主持的醫(yī)療保險所取代。

我國的醫(yī)療保險始于秦朝，根據(jù)文獻記載可知，自秦朝起就有了“公費醫(yī)療”制度，但僅局限于朝廷官員。到唐宋時，“公費醫(yī)療”制度由禮部專門負責(zé)，中央設(shè)有太醫(yī)署負責(zé)醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療門診，基層醫(yī)療組織也配備了官醫(yī)，每一萬戶百姓配備官醫(yī)三至五人。當(dāng)時配套的醫(yī)療設(shè)施完善程度跟地域有很大關(guān)系，離京城近的地方官醫(yī)醫(yī)術(shù)相對高明，醫(yī)療條件優(yōu)渥，而遠離京城的地方醫(yī)療資源則較為缺失。這種封建環(huán)境中的衙門式公費醫(yī)療制度缺乏監(jiān)管，滋生了權(quán)力濫用和腐敗現(xiàn)象，看病就醫(yī)比的是誰權(quán)高、誰位重，患病的貧苦百姓常常求醫(yī)無門，與如今的公費醫(yī)療制度自不可同日而語。

新中國成立后，國家高度重視醫(yī)療保險這一民生問題。在摸著石頭過河的發(fā)展初期，我們向蘇聯(lián)學(xué)、向歐洲學(xué)、向美國學(xué)，逐步探索出了一套具有中國特色社會主義的醫(yī)療保險制度發(fā)展路徑。

一、第一階段：計劃經(jīng)濟中的醫(yī)保萌芽

20世紀中葉，在中國共產(chǎn)黨的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們解放了全中國，當(dāng)時工農(nóng)業(yè)萎靡不振，生產(chǎn)設(shè)施普遍損毀，工廠停工、工人失業(yè)，商業(yè)蕭條，出現(xiàn)惡性通貨膨脹，經(jīng)濟秩序被完全打破，社會處于動蕩之中。面對這一狀況，黨中央積極干預(yù)，通過各項政策措施平息了社會動蕩，扭轉(zhuǎn)了經(jīng)濟混亂的糟糕局面，大力發(fā)展工商業(yè)，解決了廣大人民的生存問題，保證了新政權(quán)的穩(wěn)固。

面對近代以來的發(fā)展困境，中國人民在偉大領(lǐng)袖的帶領(lǐng)下選擇了社會主義道路。然而，新中國缺乏可供參考的實踐經(jīng)驗，唯有學(xué)習(xí)成熟的計劃經(jīng)濟體制，實行國家保障模式。中央政府經(jīng)過全面深入研究，在城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村采取了不同措施，前者針對企業(yè)員工和離退休人員實行了勞保醫(yī)療，面向公務(wù)員、高校在讀學(xué)生和殘疾軍人實行了公費醫(yī)療，后者受限于經(jīng)濟、人口等因素的影響，選擇了合作醫(yī)療的方式。在各級政府的帶領(lǐng)下，企業(yè)、事業(yè)單位積極響應(yīng)國家號召，有效建立起與國情相適宜的各項社會保障制度，塑造出國家——單位二元社會醫(yī)療保障格局。

1951年，我國實行了勞保醫(yī)療制度。然而，這一醫(yī)保模式在橫向上的互助共濟效用明顯缺失，經(jīng)濟發(fā)展差異造成的醫(yī)療保障水平不公現(xiàn)象嚴重。1952年，為了擴大享受醫(yī)保的人群范圍，黨中央又實施了公費醫(yī)療制度作為補充。隨著社會發(fā)展，公費醫(yī)療保障水平不斷提升，覆蓋人群逐步擴大，在工資制度改革的背景下，由國家統(tǒng)一包辦的公費醫(yī)療難以為繼，醫(yī)療經(jīng)費入不敷出。不久之后，周總理作出批示，“勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療要進行改革，少量收取個人的醫(yī)藥費用”。到了改革開放前期，傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度中的問題日益凸顯，國家開始對其進行改革。在充分研究后，政府決定將這兩者合并為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

1955年，我國在多個試點省份的鄉(xiāng)村區(qū)域先后建立起合作醫(yī)療制度。1959年，在經(jīng)過全國農(nóng)村衛(wèi)生會議討論后，中央政府決定建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度。到了20世紀60年代中期，初步搭建好了覆蓋鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)。

我國逐漸形成了在計劃經(jīng)濟背景下的國家——單位二元機制，兩者在社會保障體系的實施過程中日益緊密地結(jié)為一體，彰顯出了東方大國別具一格的國情特點。

二、第二階段：市場經(jīng)濟中的醫(yī)保發(fā)展

我國基本經(jīng)濟制度從計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟后，企業(yè)開始自主經(jīng)營、自負盈虧，大量非公有制企業(yè)不斷涌現(xiàn)，新舊制度之間的矛盾不斷激化：一是缺乏適用于私有制和混合所有制單位職工的醫(yī)保制度；二是不同單位間的醫(yī)療保障待遇差異巨大，醫(yī)療不公現(xiàn)象廣泛存在；三是獨立經(jīng)營的醫(yī)療保障制度給企業(yè)帶來了沉重的社會負擔(dān)，嚴重制約其市場競爭能力；四是醫(yī)療市場供需雙方之間缺乏有效的費用約束機制，造成嚴重的醫(yī)療資源浪費，費用以不合理的速度幾何式增長；五是企業(yè)在市場經(jīng)濟環(huán)境中承擔(dān)較多經(jīng)濟風(fēng)險，關(guān)、破、停、改常態(tài)化存在，單位保障模式缺乏可持續(xù)性。面對這些現(xiàn)實問題，我國醫(yī)保制度模式改革已是迫在眉睫。

經(jīng)過長期的艱苦奮斗，醫(yī)保改革一路披荊斬棘，取得了豐厚的成就，形成了一個遵循市場經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律并實現(xiàn)了全民醫(yī)保的體制機制。將國家——單位的醫(yī)療保險責(zé)任制轉(zhuǎn)換為國家、單位、社會、個人四位一體的責(zé)任機制，形成了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。這一舉措基本上解決了我國基本經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型期間的諸多社會矛盾，并且也完成了公費、勞保醫(yī)療制度向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的對接轉(zhuǎn)軌，讓中國百姓病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，為現(xiàn)代中國醫(yī)保制度的產(chǎn)生打下堅實基礎(chǔ)。

三、第三階段：制度改革中的漸次深入

在新的社會醫(yī)保制度中，社會統(tǒng)籌與個人賬戶的有機結(jié)合彌補了當(dāng)時的架構(gòu)缺陷，但并沒有在深層次上改善人民看病難、看病貴的現(xiàn)象。醫(yī)療保障的力度和水平有待提升，相關(guān)部門單位需深挖內(nèi)在潛能、優(yōu)化醫(yī)?；鹦?，拓展外部助力、推動醫(yī)改縱深發(fā)展，從而充分解決來自制度內(nèi)外的相關(guān)問題。2003年，黨中央為了解決我國鄉(xiāng)村人口的看病就醫(yī)問題，實行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。同年，我國還實行了社會醫(yī)療救助制度，由政府兜底，確保了極度貧困人群能夠享有醫(yī)療服務(wù)。2007年，經(jīng)過漫長的探索后，政府實行了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，為居住在城鎮(zhèn)并且喪失就業(yè)能力的人群提供了一定程度的醫(yī)療保障。2012年出臺的重特大疾病保障和救助制度，標(biāo)志著我國真正完成了覆蓋全員的醫(yī)保制度。2013年，在經(jīng)過數(shù)年磨合后，我國部分地區(qū)率先實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，通過整合兩種生活地區(qū)居民的醫(yī)保，實現(xiàn)“六統(tǒng)一”。2016年，針對日益嚴重的老齡化問題，政府決定選取部分城市建立長期護理保險制度。如今，我國已經(jīng)形成了社會醫(yī)保為主、補充醫(yī)保為輔、社會醫(yī)療救助為底的綜合性醫(yī)保體系。

2017年以來，隨著經(jīng)濟建設(shè)持續(xù)發(fā)展，中國社會發(fā)生著日新月異的變化，人民的主要矛盾也出現(xiàn)了轉(zhuǎn)變，“健康中國”這一戰(zhàn)略目標(biāo)就是在此基礎(chǔ)上提出的。中國醫(yī)保改革也走出了曾經(jīng)的局限，進入了追求實現(xiàn)全民族健康的新時代。這十余年間的發(fā)展將中國醫(yī)療保險推上了一個又一個臺階，從我國醫(yī)保發(fā)展之路來看，不僅具有鮮明的時代特征，更是與社會發(fā)展的各個階段相呼應(yīng)，每一項政策都是在當(dāng)時的社會條件下對人民群眾看病就醫(yī)需求的響應(yīng)，充分體現(xiàn)了黨和政府把民生事業(yè)當(dāng)作第一要務(wù)的決心，也匯聚了一代代醫(yī)保工作者的心血與智慧。

身心健康是開展經(jīng)濟建設(shè)的前提，是百姓追求美好生活的基本條件，為實現(xiàn)中華民族的偉大復(fù)興，必須率先達成全民健康這一目標(biāo)。習(xí)近平總書記強調(diào)，“沒有全民健康就沒有全面小康”。公共衛(wèi)生領(lǐng)域是社會經(jīng)濟建設(shè)的基礎(chǔ)，與人民的幸福生活息息相關(guān)。2017年黨中央明確提出：“實施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)。”公共衛(wèi)生已經(jīng)成為像政治建設(shè)、經(jīng)濟建設(shè)、軍事建設(shè)等影響國家命脈的重要力量?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中提到“把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將促進健康的理念融入公共政策制定、實施的全過程”。這一切表明，建設(shè)健康中國已經(jīng)成為國家發(fā)展戰(zhàn)略，以治療疾病為主的醫(yī)療保險將會逐步演變?yōu)橐灶A(yù)防為主的健康保險。

國際經(jīng)驗表明，我國應(yīng)進一步優(yōu)化健康保險治理模式，加強醫(yī)療服務(wù)供方主動維護健康的力度。鼓勵醫(yī)療保障體系中的多元主體共同參與，降低風(fēng)險、均衡權(quán)益、分擔(dān)責(zé)任，進而達成管理目標(biāo)的公平公正及可持續(xù)。通過引入談判機制，能夠讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)開啟對話，達成權(quán)責(zé)分明的共識，將“零和博弈”轉(zhuǎn)化為“合作雙贏”，將“管理”轉(zhuǎn)化為“治理”，構(gòu)筑“多元協(xié)商、平等契約，一致行動、共擔(dān)責(zé)任”這一雙贏模式。

要形成包含全生命歷程的健康保險支付范圍。提高基層醫(yī)生的數(shù)量質(zhì)量，開展良性競爭，增加患者的選擇空間，發(fā)揮其對醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督作用。做好預(yù)防性服務(wù)、健康管理服務(wù)等的報銷標(biāo)準，從制度上降低醫(yī)務(wù)人員為謀求經(jīng)濟利益引發(fā)的道德風(fēng)險，盡可能避免醫(yī)生減少服務(wù)數(shù)量、降低服務(wù)質(zhì)量。

支付方式要以價值為導(dǎo)向。充分考量我國老齡化、慢病化的社會環(huán)境，注重國民健康價值，吸收借鑒美國VBR的經(jīng)驗，把關(guān)注點從以數(shù)量為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向以質(zhì)量為基礎(chǔ)，促進醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變管理理念和服務(wù)方式，把追求自身利益和價值途徑從單純提供服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呓】到Y(jié)果的改善，積攢充足的醫(yī)?；?，優(yōu)化整體經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，最終實現(xiàn)醫(yī)、保、患、政府價值和社會價值的統(tǒng)一。

要建立權(quán)責(zé)對等、共建共享的籌資與償付機制。實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)之間的功能聯(lián)動，發(fā)揮參保人維護自身健康的主觀能動性。要充分考慮控費過程中各方參與者的經(jīng)濟利益，切忌以犧牲任意一方為代價來謀求現(xiàn)實利益。改革要充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員對醫(yī)療衛(wèi)生及成本結(jié)構(gòu)的掌握優(yōu)勢，積極參與控制醫(yī)療費用、維護人民健康等工作。

要同步推進健康保險和公共衛(wèi)生的制度改革。各級政府要給予關(guān)注和充足的財政補貼，提高參保率和保障水平，選擇適當(dāng)時機完成自愿保險到強制保險的轉(zhuǎn)變。建立合理的制度結(jié)構(gòu)，在公平、效率、可持續(xù)的基礎(chǔ)上，完成與我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險的對接。運用保險和風(fēng)控領(lǐng)域的理論、技術(shù)，實現(xiàn)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療的全民覆蓋，不斷增加健康服務(wù)內(nèi)容，整合健康保險與健康管理項目。

中國醫(yī)療保險制度是通過一次次探索實踐建立起來的，在應(yīng)對突如其來的新冠疫情中，我們的醫(yī)保制度更是體現(xiàn)出一個超級大國應(yīng)有的成熟與韌性。作為一個擁有14億人口的超級大國，我國醫(yī)保制度取得的成就足以讓世界矚目！