現(xiàn)代醫(yī)學背景下內(nèi)分泌病教學的新探索*

趙云娟，葉子冠，徐米清，李萬根

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院1.內(nèi)分泌科；2.內(nèi)科學教研室，廣東廣州 510260）

1 目前內(nèi)分泌教學存在的問題

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學極大地擴展了內(nèi)分泌的內(nèi)容

現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展極大地擴展了內(nèi)分泌學的內(nèi)容，從經(jīng)典的內(nèi)分泌學包括內(nèi)分泌腺體（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島）及其分泌的激素所起的作用，發(fā)展到神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)-內(nèi)分泌-營養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)，對能量代謝生理代謝進行調(diào)控［1］。現(xiàn)代醫(yī)學中，內(nèi)分泌腺的概念從經(jīng)典的內(nèi)分泌腺體擴展到分布于全身的具有內(nèi)分泌功能的組織和細胞。內(nèi)分泌細胞在全身幾乎無處不在［1］。

1.2 內(nèi)分泌疾病復雜、抽象，難學、難掌握

內(nèi)分泌學的抽象，有別于其它以具體解剖器官分科學科，如心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及腎臟泌尿系統(tǒng)疾病等。內(nèi)分泌腺通過鄰分泌、自分泌、腔分泌、胞內(nèi)分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌等起作用［1］。一個內(nèi)分泌器官可分泌多種激素，一種激素也可由多種細胞分泌。如腺垂體可分泌促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素、促性腺激素、泌乳素及生長激素等。上下游激素間存在反饋和負反饋調(diào)節(jié)機制。除神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)外，還與免疫系統(tǒng)存在復雜的調(diào)控，形成神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)。此外，還與營養(yǎng)代謝密切相關(guān)，形成神經(jīng)-內(nèi)分泌-營養(yǎng)網(wǎng)路調(diào)節(jié)，調(diào)控機制復雜，學生難學、難掌握。

1.3 學生對內(nèi)分泌疾病的普遍認識較表淺、重視不夠

由于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的特殊性，絕大部分學生對內(nèi)分泌疾病的認識停留在糖尿病和甲亢兩大疾病，由此造成認識偏差，對內(nèi)分泌疾病重視不夠。此外，很多學生認為與其他學科相比，內(nèi)分泌屬于“小科”，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病不重要。由于思想的懈怠，對內(nèi)分泌疾病學習投入的時間和精力不夠。

1.4 新時代下對內(nèi)分泌教學提出更高要求

2017 年黨的十九大報告第一次提出中國特色社會主義進入了新時代的重大政治論斷。十九大指出“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志”，同時明確建立“優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。目前醫(yī)學教育存在應(yīng)用能力與課程內(nèi)容不匹配的問題。2018 年5 月新時代醫(yī)學教育改革發(fā)展大會提出構(gòu)建高水平醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的目標。新時代下醫(yī)學教育更注重學以致用，國家加強了臨床醫(yī)學生的繼續(xù)教育，明確完成本科教育后需進行3 年的臨床規(guī)范化培訓。本科教育時扎實的理論基礎(chǔ)顯得尤為重要。近年來糖尿病發(fā)病率逐年攀升，幾乎每個專科實習都會遇到糖尿病患者，如何更好地管理這類病人也是目前需要思考的問題。此外，內(nèi)分泌激素分泌異常可以引起的全身性疾病并不罕見，如臨床最常見的高血壓，如果患者合并低血鉀，則應(yīng)想到原發(fā)性醛固酮增多癥的可能，目前研究也已證實原來認為的原發(fā)性高血壓患者中10%以上是原發(fā)性醛固酮增多癥患者。內(nèi)分泌腺體通過分泌內(nèi)分泌激素，參與幾乎全身所有器官系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)，學好內(nèi)分泌疾病，對更好地掌握內(nèi)科疾病至關(guān)重要。

2 如何解決這些問題

2.1 采用中國傳統(tǒng)哲學解釋現(xiàn)代內(nèi)分泌學

進入20 世紀，內(nèi)分泌學的研究獲得極大進展，內(nèi)分泌學的內(nèi)容也得到了很大擴展。在這樣的背景下思考在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病發(fā)病機制背后是否存在“一以貫之”的“一”，進而化繁為簡。由此想到中國傳統(tǒng)哲學：道家“道生一，一生二，二生三，三生萬物”。對于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，可歸結(jié)為具有內(nèi)分泌功能的細胞、組織、器官功能紊亂所致的系統(tǒng)性疾病。“一陰一陽之謂道”，“道法自然”揭示了生命運動的根源，為醫(yī)學發(fā)展提供新醫(yī)學學術(shù)視野［2］。“道”能站在更高、更廣闊的視域看待醫(yī)學問題［3］。《易經(jīng)》動態(tài)整體論述了機體生理、病理、藥理和環(huán)境間的關(guān)系［4］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》構(gòu)筑了“天人合一”的生態(tài)哲學思想［5］，體現(xiàn)了“以和為貴”的思想［6］，其和諧觀、整體觀對理解內(nèi)分泌疾病有重要意義。張介賓醫(yī)學自然觀中的陰陽學說提供了醫(yī)學實踐以簡御繁的方法學［7］。傳統(tǒng)經(jīng)典醫(yī)家通過陰陽、表里、寒熱、虛實的調(diào)和互化達到機體平和狀態(tài)的“和法”［8］與現(xiàn)代內(nèi)分泌學的平衡學說不謀而和。內(nèi)分泌病最為經(jīng)典的是三軸學說：下丘腦-垂體-腎上腺，下丘腦-垂體-性腺，下丘腦-垂體-甲狀腺。期間的正反饋-負反饋機制可由易經(jīng)中的陰陽學說來理解。陰陽學說可以系統(tǒng)解釋內(nèi)分泌疾病的變化及趨勢。如甲亢因甲狀腺激素過度，分泌所致，機體處于“亢”，亦可理解為“過陽”的狀態(tài)，需要采用“抑”的方式治療，使“過陽”向“陰”轉(zhuǎn)化，由此采用藥物抑制甲狀腺激素分泌、碘131 破壞甲狀腺，或者手術(shù)切除甲狀腺組織，減少甲狀腺激素分泌，起到治療作用。而甲減則因多種因素導致甲狀腺激素分泌不足“陰”，需要采用外源性補充甲狀腺激素，使其向“陽”轉(zhuǎn)化。由此將復雜的內(nèi)分泌問題變得簡單，邏輯清楚，學生易于理解記憶。李全紅等采用傳統(tǒng)哲學中的辨證思維思辨兒童性早熟長期促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療的利弊：一方面治療性早熟及改善身高效果確切，另一方面存在潛在的不良反應(yīng)和遠期影響，因此需要辨證施治，科學規(guī)范，避免過度醫(yī)療［9］。傳統(tǒng)與現(xiàn)代的結(jié)合的教學方式是內(nèi)分泌教學中的新的嘗試與探索。

2.2 敘事醫(yī)學的新探索

隨著醫(yī)療技術(shù)進展，各種倫理和社會問題突出，很多學者提出醫(yī)學應(yīng)該回歸人學本質(zhì)。

醫(yī)學的本質(zhì)是人道，回歸人文被認為是醫(yī)學的必由之路［10］。敘事醫(yī)學是近期興起的一種將哲學、文學與醫(yī)學相結(jié)合的教學方式。敘事醫(yī)學作為二十一世紀的醫(yī)學新思維將在哲學思辨下引領(lǐng)對生命境遇的新探索［11］。敘事醫(yī)學開啟了醫(yī)學的人文平行思維［12］。而我國的敘事醫(yī)學教學仍處于起步階段［13］。北京大學曾做相關(guān)探索，通過選擇經(jīng)典的哲學和文學著作，探討醫(yī)學人文價值，探索新型授課方式［14］。李飛分享北京協(xié)和醫(yī)院敘事醫(yī)學教學案例：內(nèi)分泌科李乃適老師以《蝶戀花》和《十一月四日風雨大作》為引，以詩詞創(chuàng)做形式介紹垂體瘤等內(nèi)分泌腫瘤及庫欣綜合征等病例，該創(chuàng)新的教學方式更具感染力，并讓醫(yī)生更關(guān)愛患者［15］。敘事醫(yī)學案例教學能增加學生的共情力，并提高學生的溝通能力［16］。張秋菊教授認為醫(yī)學生在校期間是敘事醫(yī)學能力培養(yǎng)的最理想時期［13］，他還挖掘傳統(tǒng)醫(yī)學著作中的敘事方法，認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“丈夫八歲，腎氣實，二八，腎氣盛……；三八，腎氣平均……；八八，則齒發(fā)去”是采用敘事法描述，如此生動形象，將傳統(tǒng)中醫(yī)和二十一世紀的醫(yī)學新思維整合，傳統(tǒng)與現(xiàn)代思維的碰撞產(chǎn)生燦爛的火花。唐金陵教授呼吁醫(yī)學應(yīng)當“回歸以病人為中心的價值醫(yī)療”［17］。敘事醫(yī)學契合了“以人為中心”的醫(yī)學人文屬性要求，在高等醫(yī)學教育中具有重要意義，但仍需更多實踐和探索［18］。

追溯醫(yī)學生對教學重視不夠，思想根源問題在于對生命的價值缺乏深入思考。《大醫(yī)精誠》，唯誠方精，醫(yī)者人格塑造為醫(yī)學教育的巨木之根［19］。高校教育應(yīng)當將醫(yī)學專業(yè)教育與人文素質(zhì)相綜合，培養(yǎng)學識扎實又有仁心的醫(yī)學人才［20］。醫(yī)者仁心，所有的技術(shù)、醫(yī)學知識和方法學均流于“術(shù)”的層面，真正需要成為一名好醫(yī)生，需要一顆“仁心”。敘事醫(yī)學試圖通過經(jīng)典的文學作品，趣味地將哲學觀，潛移默化融入醫(yī)學教育，進而培養(yǎng)學生共情能力、溝通能力、決策力和判斷力［14］。敘事醫(yī)學平行病歷是指醫(yī)師書寫臨床標準病歷外，用非技術(shù)語言描寫患者疾苦和體驗［21］。平行病歷又稱為影子病歷，是用文學寫作手法記錄病案［22］。在內(nèi)分泌教學中，嘗試采用經(jīng)典案例娛教于學：如講授糖尿病大課時引用谷曉陽等發(fā)表的經(jīng)典案例“真假糖尿病：從胡適的糖尿病說起”，仔細剖析：①是否患糖尿病？血檢結(jié)果？尿檢結(jié)果？飲食情況？②病變是否在胰島？③中醫(yī)消渴和西醫(yī)糖尿病的區(qū)別［23］。如糖尿病神經(jīng)病變的患者對疾病描述“最近感覺兩只腳好像不是自己的，軟軟的，走路感覺要向前倒，踩到地上，感覺踩在沙灘上，沒有踩到底的感覺，有時候，兩只手的手指好像被火燎過，發(fā)燙的感覺”，而甲亢患者的描述“最近吃很多頓飯，還老餓，吃不飽，有時候心砰砰跳，老是想找人吵架”，給學生更直觀的印象，對疾病的認識更能感同身受。此外，在教學中引導學生閱讀《中國醫(yī)生人文》、《醫(yī)生的精進：從仁心仁術(shù)到追求卓越》、《我們?yōu)槭裁瓷　罚^看紀錄片《生門》，引導學生對生命存在、意義和價值進行思考。

2.3 嘗試開展網(wǎng)絡(luò)教學

新冠疫情期間，各大醫(yī)學院校均開展了網(wǎng)絡(luò)教學，該教學手段突破了時間和空間的限制，實現(xiàn)了虛擬現(xiàn)實，提高學生的積極性并有利于促進教育公平［24］。在新冠肺炎全球流行的背景下，網(wǎng)絡(luò)教學已逐漸成為一種重要的教學方式。線上教育同樣存在著學生容易分散注意力、不能隨時提問、網(wǎng)絡(luò)卡頓、部分教師不負責任和教學效率低下的問題［25］。其次，網(wǎng)絡(luò)教學有可能因為網(wǎng)絡(luò)擁擠被拒，同時缺乏現(xiàn)場課堂面對面交流和互動的氛圍［26］。

在內(nèi)分泌教學中，我們也嘗試開展線上教育，采用網(wǎng)絡(luò)教學，教授“甲亢：Graves 病”，課前做好充分準備，調(diào)試幻燈和音響質(zhì)量，并避開網(wǎng)絡(luò)高峰時間，課前采用微信簽到的方式，教學秘書主持會議并維持秩序，參會學生可用彈幕形式提問。網(wǎng)絡(luò)課堂中也遇到一些的問題：如少數(shù)學生未關(guān)閉麥克風，導致環(huán)境中的噪音干擾課堂；學生提問過多，需要教學秘書維持網(wǎng)絡(luò)秩序；在教學課程中播放教學音頻，由于網(wǎng)絡(luò)傳輸導致信號欠佳，講授甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)時采用甲狀腺模具，視頻無法代替真實課堂的直觀觀感和觸覺模具的感受等問題。網(wǎng)上教育對網(wǎng)絡(luò)平臺的依賴較大，建立良好運營的網(wǎng)絡(luò)平臺對網(wǎng)絡(luò)教學至關(guān)重要，此外，臨床實踐的缺失，也是網(wǎng)絡(luò)教學的一大不足［27］。網(wǎng)絡(luò)教學在醫(yī)學機能學實驗教學中存在無法動手操作和需要大量時間精力維護平臺運行的問題［28］。單一教學平臺難以滿足醫(yī)學教學需求，其次，教師的信息素養(yǎng)有待提高［29］。線上教學難以保證學生參與度和對知識點的掌握度［30］。線上教學存在隨意性大，偏向主播式的娛樂化和缺乏標準的考核體系的問題［31］。為保證網(wǎng)絡(luò)教學質(zhì)量，協(xié)和醫(yī)學院建立“制定-實施-檢查-反饋-整改”［32］的閉環(huán)式結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，以期保證網(wǎng)路課程的內(nèi)部質(zhì)量。如何將網(wǎng)絡(luò)教學和傳統(tǒng)教學、臨床實踐相結(jié)合，成為未來醫(yī)學專業(yè)教學需要解決的重要問題。在內(nèi)分泌教學中，應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)的便捷，同時結(jié)合傳統(tǒng)教學的優(yōu)勢，不斷優(yōu)化教學手段，提高教學效果。

3 結(jié)語

綜上所述，由于內(nèi)分泌疾病的復雜和特殊性，對內(nèi)分泌疾病教師提出更高要求。現(xiàn)代醫(yī)學背景下，對醫(yī)學教學質(zhì)量也提出了更高要求。教師需要與時俱進，引用最新的教學理念，結(jié)合傳統(tǒng)與現(xiàn)代，探索敘事醫(yī)學等新的教學手段，嘗試開展網(wǎng)絡(luò)教學，聯(lián)合多種教學方法與教學手段提高教學效率，同時不斷探索，優(yōu)化教學，不斷提高教學質(zhì)量。