實時三維經食管超聲心動圖在二尖瓣成形術中監測的價值

張文婷 王開立

相比人工二尖瓣置換術，二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty,MVP）對中、重度二尖瓣反流的患者預后較好。然而，二維（two-dimensional,2D）經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography,TEE）所呈現立體空間效果不佳，三維（three-dimensional,3D）TEE采集程序繁瑣且耗時長，實時三維經食管超聲心動圖（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography,RT 3D TEE）應需而生。RT 3D TEE技術可以提供心臟及相連血管等各部位的實時、動態圖像。而醫生手術中對瓣膜病變類型和累及范圍的準確判斷，以及術后即刻對手術效果的評估，一定程度上影響了術式及手術的成功率。本研究將探討RT 3D TEE在MVP中監測的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2019年6至10月浙江大學醫學院附屬第一醫院接受手術治療的二尖瓣脫垂合并中度及以上反流患者97例，男71例，女26例，年齡23～83（58±11）歲。所有患者均經經胸超聲心動圖檢查（transthoracic echocardiography,TTE）診斷為二尖瓣脫垂合并中度及以上反流，并擬行MVP。納入標準：二尖瓣瓣膜活動良好，瓣下結構無嚴重病變者，如：二尖瓣瓣環擴大、瓣葉分裂、瓣葉冗余或者腱索過長、二尖瓣退行性脫垂、缺血性乳頭肌病變等。排除標準：二尖瓣裝置損毀嚴重，如風濕性心臟瓣膜病致使二尖瓣瓣膜鈣化嚴重、瓣下結構病變嚴重等。對于年齡較大的風濕性心臟瓣膜病患者，二尖瓣瓣膜鈣化不嚴重，且活動度好，可酌情考慮MVP[1-2]。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 術前TTE檢查采用心臟彩色超聲診斷設備，如GE Vivid 95、Philips IE Elite等，經胸體表心臟探頭。患者取左側臥位（必要時補充平臥位切面），測量并記錄超聲心動圖的常規參數，如心臟各腔室內徑、室壁厚度和左心室射血分數等，二尖瓣反流的定性、定量參數，并觀察二尖瓣瓣葉及其附屬結構。收縮期任一時相中，二尖瓣瓣葉向左心房側移動超過瓣環水平＞2 mm，即可診斷為二尖瓣脫垂，并記錄瓣膜脫垂類型和解剖結構分區。

術中TEE檢查采用Philips iE Elite彩色超聲診斷儀，頻率為2～7 MHz的經食管實時三維超聲探頭，在患者全麻氣管插管后，將經食管超聲探頭插入食管至距門齒30～45 cm處，結合使用2D、RT 3D TEE技術，并應用外科視野模式，觀測二尖瓣及其附屬結構，分析二尖瓣反流機制、反流口位置、程度，對二尖瓣脫垂小葉的分區定位，為擬定手術方案提供精準信息。

MVP術畢、心臟復跳后再次行RT 3D TEE檢查，觀測二尖瓣瓣膜形態、起閉等情況，從而即刻評價手術效果。若反流過多或有收縮期前向運動（systolic anterior motion,SAM）可再行MVP或據情況改行人工二尖瓣置換術，以確保手術的成功。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25統計軟件。計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

以術中外科醫生探查結果為診斷標準，97例患者共發現136處脫垂小葉，TTE發現二尖瓣脫垂小葉的分區定位準確96處，準確率70.6%，RT 3D TEE發現二尖瓣脫垂小葉的分區定位準確133處，準確率為97.8%，與TTE相比，差異有統計學意義（χ2=37.815，P＜0.05）。

97例患者中92例1次MVP術成功，術后即刻RT 3D TEE顯示無反流或僅輕微反流；2例二尖瓣區存在中度反流，3例出現明顯的SAM，均改行人工二尖瓣置換術。

3 討論

近年來，心血管外科醫生在治療二尖瓣脫垂合并中度及以上反流時，在患者各方面情況允許的條件下，更傾向于選擇MVP。選擇MVP治療不僅不需要終身服用抗凝藥物，而且可以降低術后血栓栓塞及感染性心內膜炎等并發癥的發生率，降低二次手術的概率和死亡風險。術前的超聲心動圖檢查可以提示二尖瓣病變的病因以及定位反流的解剖分區，從而指導手術方案。

本研究表明，TTE診斷二尖瓣脫垂并分區的準確率為70.6%，RT 3D TEE診斷二尖瓣脫垂并分區的準確率為97.8%，與TTE相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。Guo等[3]使用2D及3D TEE技術評估了48例經MVP患者的二尖瓣瓣緣術前及術后的對合長度、對合指數以及對合面積，發現術后上述指標顯著增加（P＜0.05），通過2D TEE測得的對合長度和對合指數效果較通過3D TEE測得的對合面積更好，而且操作更加簡便；并從另一個參數上比較了2D及3D TEE技術評估MVP術后即刻效果，表明2D TEE也有其優勢，可以與3D TEE技術綜合使用，提高診斷效能。Mori等[4]使用2D TEE檢查了86例（其中3D TEE檢查了47例）行MVP的二尖瓣退行性脫垂患者，術前外科醫生均根據超聲心動圖檢查結果制定手術方案。其中3例手術前只經過2D TEE檢查的患者，由于成形環裂開而反復發生嚴重的二尖瓣反流，不得不再次手術，而經過3D TEE檢查的患者均不存在此種情況。本研究納入的患者中不只有二尖瓣退行性脫垂，而且所有患者術前均行RT 3D TEE檢查，對二尖瓣脫垂機制及分區更加準確，增加了MVP成功的概率。近年來，也有學者應用RT 3D TEE技術評估二尖瓣病變的空間解剖、病理機制以及術后效果，均得到良好結果[5-6]。術中TEE因其距離二尖瓣相對較近，所得圖像更清晰，就可以更加直觀、準確地觀察二尖瓣。RT 3D TEE在MVP前，可以從任意角度實時地、更加全方位地、直觀地觀察二尖瓣瓣膜、瓣下結構以及瓣口面積等。而且，RT 3D TEE的“外科視野模式”可以從通過計算機后期處理來模擬術者的視角觀察瓣膜，使得對瓣膜形態學及反流的病生理評估更為精確，從而協助外科醫生制定更優化的手術方案。

MVP術后外科醫生一般通過左心室注水試驗檢驗成形效果。注水試驗可觀察反流部位，但對反流量的評估不夠準確，而且此時心臟處于靜止狀態，與生理狀態下的心臟有較大差異。本組97例患者中92例1次MVP成功，術后即刻RT 3D TEE顯示無反流或僅輕微反流。2例術后即刻探查顯示中度反流，3例出現明顯的SAM，均改行人工二尖瓣置換術。2例患者MVP后RT 3D TEE顯示二尖瓣瓣葉仍對合不良，出現中度反流，可能是因為二尖瓣瓣葉由于病生理原因本身質地較差，但還不能通過超聲心動圖檢測出，從而導致成形效果不滿意。SAM產生的根本原因是殘余瓣膜組織相對二尖瓣瓣口面積過多，和重建后的瓣環匹配不良，致使左心室流出道梗阻。由于藥物治療無法去除SAM，并且血流動力學不穩定，故再行人工二尖瓣置換術。本組3例手術后出現SAM的患者術前未發現明顯異常，術后回顧術前資料，發現其中1例有室間隔基底部局限性增厚，這可能是患者術后發生SAM征的影響因素之一。由于在注水實驗中很難發現SAM，所以術后RT 3D TEE的即刻評估顯得尤為重要，通過對手術效果的即刻評估，可以縮短手術時間，提高手術的成功率。

綜上所述，RT 3D TEE對二尖瓣病變的術前診斷、術中監測及術后評估提供了安全、簡便、可靠的方法。然而RT 3D TEE不僅存在TEE本身的局限性，如對盲區、肺動脈等遠場結構顯示欠佳、在血流動力學不穩定的情況下對瓣膜啟閉功能評估有誤差，還存在3D成像區域有限的不足，目前在實時顯示3D的同時顯示彩色血流圖像質量及定量測量不能完全滿足臨床需求。相信隨著科學技術的發展，RT 3D TEE技術會更加完善，從而發揮更大的臨床應用價值。