地塞米松不同給藥途徑對下肢骨折術后腘窩坐骨神經阻滯的影響

黃禮兵 湯洋 趙峰 鄒蓉

下肢骨折患者在手術后24 h存在中重度疼痛[1]。與口服或靜脈注射鎮痛藥相比，區域麻醉具有更好的鎮痛效果，還能減少阿片類藥物的攝入量和術后惡心發生率[2]。連續的神經周圍導管輸注局麻藥可以提供持續的術后鎮痛，但導管本身會帶來感染、恢復延遲等潛在的風險，也會增加護理難度，在門診和日間手術應用受限[3]。研究表明，地塞米松作為佐劑可以延長術后鎮痛的持續時間[4-5]。地塞米松聯合臂叢神經阻滯可延長術后鎮痛和感覺恢復時間，并減少術后阿片類藥物的攝入量，且靜脈內給藥與神經周圍給藥效果相似[5]。本研究旨在觀察地塞米松不同給藥途徑對下肢骨折術后腘窩坐骨神經阻滯效能的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年1至12月江蘇省中醫院擇期行脛腓骨或踝關節骨折手術患者60例，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology,ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡 18～70 歲，BMI 19～24 kg/m2，按照隨機數字表法分為地塞米松靜脈給藥聯合羅哌卡因神經阻滯組（A組）、地塞米松聯合羅哌卡因神經阻滯組（B組）和單純羅哌卡因神經阻滯組（C組），每組20例。排除標準：ASA分級＞Ⅲ級；年齡＜18歲；凝血功能障礙；需要額外下肢神經阻滯患者；注射部位感染；對羅哌卡因過敏；定期服用阿片類藥物或糖皮質激素；地塞米松禁忌證；糖尿病周圍神經病變患者。3組患者一般資料的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 3組患者一般情況的比較

1.2 方法 患者入手術室后開放靜脈通路，監測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。所有患者在側臥位下于腰3～4間隙穿刺行蛛網膜下腔麻醉，使用藥物為0.5%羅哌卡因（批號：LBSZ，75 mg/10 ml，阿斯利康公司）12 mg。術畢將患者轉入復蘇室，患者均接受超聲引導下腘窩坐骨神經阻滯。患者取側臥位，在Sonosite超聲儀（HFL50/13-6 MHz，SonoSite M-Turbo，Bothell，USA）引導下，以腘窩皺褶上方約8 cm處為掃描點，使用5～10 MHz高頻探頭掃描坐骨神經，腘動脈和腘靜脈呈現低回聲結構，側入路獲取目標影像后，實時引導穿刺針平面內進針行坐骨神經阻滯。A組予0.375%羅哌卡因30 ml神經阻滯，靜脈注射地塞米松（批號：2002262212，5 mg/ml，辰欣藥業股份有限公司）8 mg；B組予0.375%羅哌卡因30 ml+地塞米松8 mg行神經阻滯；C組予0.375%羅哌卡因30 ml行神經阻滯。3組患者術后均給予靜脈帕瑞昔布鈉40 mg，1次/12 h。當患者視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）＞3分時，靜脈注射曲馬多50 mg補救鎮痛治療。所有神經阻滯均由同一位麻醉醫師操作。

1.3 觀察指標 3組患者術后6、12、24、36、48 h采用VAS評價疼痛程度；記錄首次要求鎮痛時間、感覺和運動阻滯持續時間、術后鎮痛藥用量和術后惡心、嘔吐發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術后VAS評分的比較 與C組比較，A組、B組術后24、36 h的VAS評分明顯降低（均P＜0.05），3 組間在 6、12、48 hVAS 差異均無統計學意義（均 P＞0.05），見表2。

表2 3組患者術后VAS評分的比較（分）

2.2 3組患者術后鎮痛情況的比較 與C組比較，A組和B組首次要求鎮痛時間長，運動阻滯和感覺阻滯持續時間長（均 P＜0.05）；A、B 組術后 0～24 h、24～48 h鎮痛藥用量和術后惡心、嘔吐發生率顯著低于C組（均P＜0.05）。A組和B組間上述指標差異均無統計學意義（均 P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術后鎮痛情況的比較

3 討論

下肢骨折術后疼痛劇烈，嚴重影響患者術后功能恢復。單次坐骨神經阻滯用于術后鎮痛取得良好的效果，但是鎮痛持續時間有限。靜脈給予地塞米松可以降低術后疼痛評分，減少術后鎮痛藥用量。有研究表明，地塞米松可以延長臂叢阻滯時間，減少術后嗎啡用量，而且靜脈和神經周圍兩種給藥途徑效果相似[5]。因此，筆者推測地塞米松靜脈或神經周圍給藥都可以延長腘窩坐骨神經阻滯的時間。

術后急性疼痛包括傷害性刺激、炎癥反應和神經病理性損傷等多種成份。地塞米松有抗炎鎮痛作用，Hauritz等[6]研究發現，地塞米松8 mg聯合0.5%布比卡因坐骨神經阻滯可以延長感覺阻滯時間大約19 h，減少術后48 h的口服嗎啡用量。本研究選擇地塞米松8 mg劑量進行研究，結果顯示，3組患者術后早期疼痛評分相似，均處于羅哌卡因的作用時間范圍內；但是術后24 h和36 h，隨著羅哌卡因的作用減退，地塞米松靜脈給藥和神經周圍給藥組均顯示出較低的VAS評分。靜脈和神經周圍應用地塞米松均明顯延長術后首次要求鎮痛時間和感覺運動阻滯時間，并減少術后鎮痛藥需求。神經周圍應用地塞米松通過糖皮質激素受體變化和離子通道功能改變抑制傷害性C纖維活化，抑制炎癥介質釋放和神經元的放電，也可使局部血管產生一定程度的收縮，減慢組織對局麻藥的吸收，延長局部麻醉藥的作用時間[5]。靜脈地塞米松通過與細胞受體結合，調節基因轉錄和蛋白質合成，抑制前列腺素、白三烯和促炎細胞因子產生，從而產生抗炎鎮痛效應[5]。

關于地塞米松延長羅哌卡因阻滯的研究存在差異性，有Meta分析認為神經周圍給藥較靜脈給藥效果更好[7]。地塞米松靜脈給藥的臨床效果可能與劑量有一定關系，在低于8 mg劑量時，神經周圍給藥優勢更明顯，鎖骨上或肌間溝臂叢時地塞米松8 mg靜脈和神經途徑給藥效果相似[5，8-9]。地塞米松用于踝部0.375%羅哌卡因神經阻滯的研究中發現，靜脈注射10 mg與神經周圍阻滯4 mg效果一致，但是由于給藥劑量不同，證據有效力不足[10]。近期一項關于地塞米松4 mg用于低容量羅哌卡因臂叢阻滯研究顯示，神經周圍給藥在術后疼痛、運動阻滯、阿片類藥物消耗等方面并不比靜脈給藥有優勢[11]。本研究中，A、B兩組患者術后惡心、嘔吐發生率低于C組，可能與術后阿片類藥物用量減少有關，也有研究認為靜脈注射地塞米松預防術后惡心、嘔吐效果更好[10]；A、B兩組曲馬多用量均較少，兩組間差異無統計學意義。

綜上所述，靜脈或者神經周圍給予地塞米松均可以延長腘窩坐骨神經阻滯時間，增強鎮痛效果。鑒于神經周圍給藥可能產生神經毒性，靜脈給藥輔助神經阻滯值得臨床推廣應用。