侵蝕艾肯菌致鼻咽部合并中耳感染1例診治分析并文獻復習

李锃亮 張槿 王梓合 朱瑾

侵蝕艾肯菌屬于革蘭陰性兼性厭氧菌，是人類黏膜表面固有菌群之一，通常存在于呼吸道、胃腸道或泌尿生殖道，一般情況下不致病。當機體免疫力下降或黏膜表面破損時，該菌可進入周圍組織引起感染，并可引發遠處組織、器官化膿性感染，感染嚴重者可危及生命[1-2]。本文回顧性分析1例侵蝕艾肯菌引發的鼻咽部合并中耳感染患者的診治過程，并復習相關文獻，以期為臨床進一步加深對該細菌的認識提供參考。

1 臨床資料

回顧2020年6月15日浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的因“咽部阻塞感伴左耳閉塞感進行性加重2個月”就診患者1例。患者女，49歲。主訴全身乏力、納差，癥狀逐漸加重，近期出現鼻塞、吞咽不適，無發熱及疼痛。專科檢查：精神疲軟，口咽腔腫脹狹窄，懸雍垂及軟腭后方可見淺黃色膿苔附著；鼻內鏡下見雙側后鼻孔有大量淺黃色膠凍樣偽膜堆積并覆蓋整個鼻咽部，部分經后鼻孔累及鼻腔；左耳鼓膜緊張部后上方小穿孔，鼓室內充滿淺黃色濃稠分泌物（圖1-2，見插頁）。鼻咽部MRI平掃示口咽腔狹窄，雙側鼻咽部未見明顯占位性病變（圖3）。取鼻咽部分泌物作細菌培養并進行組織活檢，取樣中發現偽膜質地較堅韌，吸引器吸刮亦難以剝離，最終鉗取部分鼻咽部組織及偽膜送檢。給予患者復方鹽酸麻黃堿滴劑3滴滴鼻，3次/d；頭孢呋辛酯0.25 g口服，2次/d；并囑患者0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔，2次/d。

圖1 患者初診時雙側鼻咽部大片淺黃色膠凍樣偽膜覆蓋并累及鼻腔后部（a為左側鼻咽部；b為右側鼻咽部）

圖2 患者初診時左鼓室內大量淺黃色濃稠分泌物

圖3 患者初診時鼻咽部MRI示鼻咽部未見實體腫瘤

6月23日患者復診，初次細菌培養為陰性，病理學檢查示（鼻咽部）壞死組織伴細胞殘影。特殊染色：PAS（-），PASM（-）”。查體見鼻咽部偽膜情況基本同前。門診再次行鼻咽部組織活檢。第二次活檢報告（鼻咽部）凝固性壞死物，小灶肉芽腫性結節形成，需結合臨床排除特殊感染可能。免疫組化結果：角蛋白（cytokeratin，CK）（-），淋巴細胞常見抗原（lymphocyte common antigen，LCA）（+），抗原分化簇 68（cluster of differentiation 68，CD68）（+），未找到抗酸陽性桿菌。

7月7日患者再次復診，患者精神狀態較前更差，查體見鼻咽部偽膜情況基本同6月23日。請檢驗科、感染科現場會診指導取樣，除鼻咽部偽膜表面分泌物外，還多處留取了鼻咽部偽膜下黏膜表面的樣本，并行多點細菌培養。此次培養結果分離出侵蝕艾肯菌。參照美國臨床和實驗室標準化協會M45-A3指南，該菌對阿莫西林克拉維酸高度敏感，為首選治療藥物[3-4]。7月13日起予阿莫西林克拉維酸鉀片0.25 g/0.0625 g口服，3次/d。用藥1周后患者復診，精神狀態明顯好轉，自訴左耳閉塞感消失，咽部阻塞感較初次就診時明顯好轉。查體見鼻咽部偽膜明顯減少、變薄；左耳鼓室內分泌物大部分消失（圖4-5，見插頁），繼續上述治療，8月7日復診，精神狀態基本恢復，查體見鼻咽部偽膜及中耳分泌物基本消失。

圖4 阿莫西林克拉維酸鉀治療1周后患者鼻咽部淺黃色膠凍樣偽膜基本消失（a為左側鼻咽部；b為右側鼻咽部）

圖5 阿莫西林克拉維酸鉀治療1周后患者左鼓室內淺黃色濃稠分泌物基本消失

2 文獻復習和討論

侵蝕艾肯菌是艾肯菌屬唯一菌種，為兼性厭氧菌，營養要求較高，在含氯化血紅素環境中生長良好；典型菌落形態需要48～72 h才能形成，因而培養、鑒定較困難[1-2]。該菌通常情況下不致病，Ari等[5]曾在43例兒童中耳積液中發現了該菌，但這些患兒并未形成感染。但在機體免疫力下降、定植部位黏膜表面破壞所致局部防御能力缺失等情況下，侵蝕艾肯菌易侵入組織而發生局部乃至全身感染[6-7]。侵蝕艾肯菌分布部位以口腔黏膜最為多見[8]。研究顯示，牙周炎患者中幾乎100%發現了侵蝕艾肯菌，同時這些患者的口腔黏膜、扁桃體及唾液中亦有該細菌檢出[8]。有研究在1 050例慢性鼻竇炎患者的1 283株病原菌培養結果中僅11例發現了侵蝕艾肯菌，故該菌在鼻竇的分布明顯少于口腔[9]。

由于侵蝕艾肯菌感染臨床少見，多為個例報道。近20年文獻報道顯示，侵蝕艾肯菌所引發的感染為化膿性感染，并多形成局部膿腫，成人、嬰幼兒均可被感染[10-11]。其感染可發生在有菌部位，也可發生在無菌部位[11]，多數為該菌單菌感染，也可合并其他細菌感染。Sheng等[8]曾對1993至1998年6年間43例侵蝕艾肯菌感染病例進行回顧分析，這是關于該菌感染的一宗大型報道，以頭頸部感染居多，包括口咽部感染、甲狀腺感染、頸深部感染以及鼻竇感染等；此外，尚有肺胸膜、腹腔、骨關節、骨盆、皮膚、心內膜等其他部位的感染；其感染特點均為化膿性炎癥或伴膿腫形成，其中感染嚴重者可伴有持續高熱，精神疲軟，炎癥指標升高，血沉加快等；其中5例患者最終死亡，4例直接歸因于該菌感染[8]。侵蝕艾肯菌在一定條件下可引起人體多部位同時感染。Nordholm等[12]報道1例無基礎疾病卻同時發生侵蝕艾肯菌致心內膜炎和肝膿腫患者，最終明確為經血液播散所引起，但血液培養始終陰性，經膿液培養方得確診。Dhaese等[13]也報道1例侵蝕艾肯菌致慢性胰腺炎同時并發腎周膿腫病例，并認為發生的原因是胰漏形成并經解剖筋膜間隙播散而導致腎周膿腫。彭海林等[11]報道1例出生僅7 d新生兒發生侵蝕艾肯菌結膜炎，考慮出生時經母體產道感染。此外，2例侵蝕艾肯菌引起的血液感染病例值得關注，其高熱等全身癥狀，明顯比原發的局部感染更為嚴重[14]。文獻報道中尚有相當部分患者存在不同程度的菌血癥并常伴有發熱，與遠處無菌部位發生膿腫密切相關[8]。由于侵蝕艾肯菌培養較為困難，血培養陽性率較低，部分患者無法及時確診；菌血癥如得不到及時有效控制，可致膿毒血癥而危及患者生命[12]。也有感染機制不明確的病例報道，如Zhang等[10]報道1例無創傷性侵蝕艾肯菌腹部皮下膿腫，其感染源及發生機制均無法明確。

侵蝕艾肯菌所致耳鼻咽喉頭頸部位感染的報道總體較為少見，現有報道以頸部感染居多，表現為經久不愈反復膿腫形成。其原因是口、咽等部位感染波及到咽旁等間隙而引起膿腫[8]。Pahlavan等[15]報道11例頸部第三、第四鰓裂囊腫反復感染患者中60%的細胞培養結果檢出該菌。趙碩等[16]曾報道1例頸前反復膿腫3年的患兒，確診為該菌感染后，針對性治療并行頸前瘺管切除才得以痊愈。因而反復發作的頸部感染或膿腫應警惕本病。Knudsen等[17]報道的1例16歲女性患者，扁桃體周圍膿腫持續1個月，經膿腫切排緩解后不久再次發作，最終行扁桃體切除及膿液培養確診為該菌感染。侵蝕艾肯菌引發的鼻竇炎主要特征也為反復遷延不愈，應取鼻竇內容物行細胞培養方能確診[9]。綜上所述，該菌引發的耳鼻咽喉頭頸部位感染，多有反復、遷延的特點，可能跟其在感染部位長期定植有關。侵蝕艾肯菌生長最大的特點是需要氯化血紅素且生長緩慢[1]，該菌在5%羊血瓊脂平板上可形成光滑和干燥兩種菌落，培養48 h該菌僅形成小菌落，尚不易與其它細菌相區別，經過至少72 h培養后方呈現出典型菌落形態特征[1]。目前應用進口微生物鑒定卡[2]、基于PCR技術的隨機擴增多態性DNA分析[8]及質譜分析技術[18]可提高其診斷效率。

侵蝕艾肯菌感染的治療原則主要是使用敏感抗生素并輔以及時、適當的膿腫引流及壞死組織清除。該菌雖為兼性厭氧菌，但其對克林霉素、甲硝唑等針對一般厭氧菌的藥物卻不敏感，該菌對抗葡萄球菌青霉素、氨基糖苷類、萬古霉素和紅霉素也有抗藥性。而青霉素、氨芐青霉素、喹諾酮以及第二、三代頭孢菌素則對該菌有效[8]。該菌對阿莫西林克拉維酸最為敏感，被列入治療指南[3]。

本病例臨床少見。侵蝕艾肯菌在鼻咽部定植菌中所占比例不足10%[6]，又為條件致病菌[7]；同時鼻咽部含氧較高，均是其感染罕見的原因。本例患者診治的難點在于診斷和鑒別診斷。秦賀等[19]曾報道17例鼻和咽部原發性非霍奇金淋巴瘤，其中部分患者病變表面有大量壞死組織偽膜或膿苔；此外鼻咽部結核[20]、白喉[21]等也可有特殊偽膜形成。本例患者偽膜不易剝落，與白喉偽膜特點尤為相似。通過鼻咽部MRI檢查及兩次常規組織活檢和免疫組化檢查，排除了腫瘤可能；同時，抗酸染色陰性則診斷結核的依據也不足。因此，考慮其他特殊感染的可能性大。患者標本2次細胞培養均采用含5%羊血哥倫比亞血瓊脂培養基，首次培養48 h，未見細菌生長；第2次采用多點取樣，培養時間延長至72 h，方觀察到典型菌落生長。因此針對性鑒別診斷尤為重要。

綜上所述，充分掌握侵蝕艾肯菌臨床感染特點，對臨床及時準確診治、避免誤診和無效治療具有積極意義。然而，部分侵蝕艾肯菌感染的途徑和機制迄今尚不明確，有待于進一步深入研究。