新型冠狀病毒肺炎患者初次胸部高分辨力CT影像學特征分析

劉永廣 吳寶亮 侯勤明 侯艷春 李運江 宣偉玲 陳祖華

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）是以新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）感染而引起發熱、乏力、咳嗽等臨床癥狀的急性呼吸系統傳染病[1]。胸部高分辨力CT（high-resolution computed tomography,HRCT）檢查具有簡便、快捷等特點，能夠早期發現肺部病灶，現已被廣泛應用于臨床篩檢病變、評估病灶范圍和療效隨訪[2]。筆者通過分析61例臨床診斷為COVID-19患者的初次胸部HRCT影像學特征，旨在提高放射科醫師對COVID-19胸部HRCT影像學特征的認識，為臨床精準診療提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2020年1月20日至2月6日經浙江中醫藥大學附屬杭州西溪醫院臨床診斷為COVID-19的61例患者初次胸部HRCT影像資料。納入標準：（1）符合國家衛生健康委員會頒布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中診斷標準[1]的SARSCoV-2咽拭子呈陽性患者；（2）發病后1～15 d在本院完成初次胸部HRCT檢查；（3）胸部HRCT檢查提示雙肺炎性滲出性病灶的患者。排除標準：僅有床旁胸部X線檢查，HRCT檢查顯示正常患者。61例COVID-19患者中男 28 例，女 33 例，年齡 17～88（46±15）歲；其中普通型52例，重型7例；出現癥狀至初次HRCT檢查的平均間隔時間（5.2±3.6）d；臨床表現為發熱57例（93.4%），平均體溫（37.9±0.8）℃，咳嗽 43例（70.5%），乏力、肌肉酸痛17例（28.9%），咽痛5例（8.2%），有密切接觸人員及發熱人員接觸史50例（81.9%）。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 采用美國GE Revolution Evo 64排螺旋CT掃描儀進行胸部HRCT檢查。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚1.25 mm，螺距 1.2。患者取仰臥位，掃描范圍自胸廓入口至后肋膈角水平，屏氣狀態下連續掃描。

1.3 圖像分析 由2位副主任醫師對HRCT圖像作出評價，主要采集信息包括：病灶分布[肺野周圍（肺野外1/3區域）、肺野中央（肺野內 2/3區域）、均受累及]；累及肺葉（單個肺葉、2個肺葉、3個及以上肺葉受累）；病灶大小（病灶最內緣至胸膜下的垂直距離）；病灶數量（3個及以上病灶稱為多發病灶）；病灶密度（單純磨玻璃密度影、磨玻璃密度影伴小葉間隔增厚“鋪路石”征、部分實變及實變）；病灶內含支氣管擴張及空氣支氣管征；胸部其他部分受累（縱隔及肺門淋巴結增大、胸腔積液、心包積液等）。

2 結果

61例COVID-19患者病灶分布：單肺分布16例（26.2%），雙肺分布45例（73.8%）；單個肺葉受累11例（18.0%），2個肺葉受累 16例（26.3%），多個肺葉受累34例（55.7%）；共435個病灶，平均大小（16.5±9.3）mm。病灶分布、密度及其它特征詳見表1，典型病例見圖1-4。

圖1 61歲男性COVID-19患者HRCT檢查（發病4 d；雙肺沿胸膜下多發單純磨玻璃陰影，可見血管穿行病灶內）

圖2 33歲女性COVID-19患者HRCT檢查（發病10 d；雙肺下葉沿胸膜下多發磨玻璃陰影伴小葉間隔增厚，即“鋪路石”征）

圖3 57歲女性COVID-19患者HRCT檢查（發病6 d；雙肺胸膜下多處伴有內部實變的磨玻璃陰影）

圖4 64歲男性COVID-19患者HRCT檢查（發病 7 d；右肺上葉及雙肺下葉胸膜下斑片實變影，下葉病灶內部可見“空氣支氣管征”）

表1 435個病灶影像學特征統計結果

3 討論

根據國家衛健委發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，目前COVID-19的診斷主要依靠流行病學、臨床表現、醫學影像學及實驗室數據綜合診斷[1-2]。胸部HRCT檢查明顯優于胸部X線，且簡便快捷，具有較高的密度分辨力和強大的后處理功能等優勢，在COVID-19的早期診斷中發揮重要作用。

本研究發現COVID-19患者初次肺部HRCT主要表現為兩肺多葉同時受累，病灶主要分布于肺野外周胸膜下，以雙肺下葉為主，占50%以上，右肺下葉稍多于左肺下葉，具有一定的特點。這可能與COVID-19的目標細胞位于下肺有關[3-5]。病灶早期主要表現為多發斑片狀磨玻璃影，包括純磨玻璃密度影，磨玻璃密度影伴有小葉間隔增厚的“鋪路石”征，部分實變及實變，同一例患者可以兼有2種或2種以上的不同形態病灶，本研究以磨玻璃密度影及伴小葉間隔增厚為主，僅有少部分病灶出現實變[6-7]。早期病理基礎主要由于SARS-CoV-2類似SARS侵犯肺泡及肺間質，引起炎性細胞浸潤導致肺泡內漿液性炎性滲出、透明膜形成及肺間質炎性增厚，在HRCT圖像上表現為磨玻璃密度影及“鋪路石”征[8]。隨著病變的進展肺泡內炎性滲出物的增加以及間質增厚，病灶趨于部分實變或完全實變，甚至白肺；本組7例由普通型發展為重型。Xu等[9]通過COVID-19患者尸檢病理研究進一步證明，與SARS、MERS冠狀病毒感染的病理學特征非常相似。

本研究發現，在發病早期仍有小部分患者出現實性病灶，并伴有空氣支氣管征，部分肺組織實變或結構扭曲而引起病灶內及周圍支氣管擴張增粗，可能與基礎疾病的有無、個體體質差異、炎性反應程度以及患者就診時間不同等因素有關，然而多數患者仍然以磨玻璃病變為主；在所有出現支氣管擴張及空氣支氣管征的患者中，支氣管內均無黏液填充的表現，這與患者咳嗽少痰或無痰癥狀相符。縱隔淋巴結腫大及胸腔積液少見，與陸雪芳等[10]報道基本一致，可能與炎性病變累及胸膜及鄰近淋巴結有關。

綜上所述，COVID-19患者初次胸部HRCT表現具有一定特征，主要表現為兩肺下葉胸膜下分布的磨玻璃影或伴鋪路石征為特點，具有一定提示診斷價值。但是確診必須結合SARS-CoV-2核酸檢測及臨床綜合分析。