病案教學(xué)在基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)中的應(yīng)用

廖 雙 羅媛媛*

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療模式對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了新的要求。合格的全科醫(yī)生是社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主力軍[1]，也是最終能夠?qū)崿F(xiàn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)。目前全科醫(yī)生以工作在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的廣大基層醫(yī)生為主體。加強(qiáng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)是補(bǔ)充全科醫(yī)學(xué)人才的重要途徑。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)的基地醫(yī)院需探索適合的教學(xué)方法，在有限的時(shí)間內(nèi)提高轉(zhuǎn)崗醫(yī)生的培訓(xùn)成效。病例教學(xué)法深受學(xué)生喜歡，臨床教學(xué)效果好，值得在基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)中應(yīng)用。

一、基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)過程中面臨的問題

（一）如何提高轉(zhuǎn)崗醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性

參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)師多來自社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，存在年齡偏大、學(xué)歷職稱偏低、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化和從事全科醫(yī)學(xué)時(shí)間短等問題[2][3]。他們對(duì)學(xué)習(xí)抽象的基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容缺乏興趣。由于長(zhǎng)期在臨床一線，每天接觸的是實(shí)實(shí)在在的各種病人，如何認(rèn)識(shí)疾病，如何治療疾病，是其關(guān)注的重點(diǎn)。與系統(tǒng)的學(xué)院教育不同，轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)主要是要教會(huì)學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)認(rèn)識(shí)和掌握常見病的特點(diǎn)和診治方案，并不是花大量的時(shí)間去搞清各種疾病的發(fā)病機(jī)制。因此，在轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中提高他們的學(xué)習(xí)積極性和參與性是教學(xué)過程中必須解決的問題。對(duì)轉(zhuǎn)崗醫(yī)生的調(diào)查顯示，他們普遍對(duì)臨床病例更感興趣。利用生動(dòng)的病案進(jìn)行教學(xué)，能讓學(xué)生對(duì)疾病有直觀感受和身臨其境的體會(huì)，更容易引發(fā)學(xué)生的參與感，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

（二）如何在短時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)大綱規(guī)定的教學(xué)內(nèi)容

目前，轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)的主要途徑是在大型綜合醫(yī)院進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)。按照《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱》的要求，其中臨床實(shí)踐培訓(xùn)共10個(gè)月，分配到不同科室，有些科室僅1個(gè)月左右的輪轉(zhuǎn)時(shí)間。要在有限的時(shí)間內(nèi)掌握大綱要求的常見病、多發(fā)病的診治，如果按照傳統(tǒng)的教學(xué)模式幾乎難以完成。在短暫的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生完成大綱規(guī)定的內(nèi)容也是一個(gè)不容忽視的問題。以兒科病房為例：兒科疾病季節(jié)性較強(qiáng)，在不同時(shí)間輪轉(zhuǎn)期間時(shí)，病房可能缺乏可供示教的典型病人；另外，由于兒科患者的配合度差，家長(zhǎng)對(duì)隱私權(quán)越來越重視，不愿讓患兒作為示教對(duì)象，給臨床教學(xué)增加了難度。因此，應(yīng)用既往已有的典型病案作為示教病例的補(bǔ)充，可以讓學(xué)生間接學(xué)習(xí)大綱要求掌握的疾病，有效緩解實(shí)際教學(xué)中臨床示教病人不足、患者或家屬不配合等問題。

因此，傳統(tǒng)的單純以臨床病人查房示教的教學(xué)模式，在目前的轉(zhuǎn)崗教學(xué)中有一定局限性，需要采用新的教學(xué)方式予以補(bǔ)充，以提高培訓(xùn)效能，達(dá)到培訓(xùn)大綱的要求。

二、病案教學(xué)在基層醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)中的優(yōu)勢(shì)

案例教學(xué)起源于100多年前的哈佛醫(yī)學(xué)院，后被法學(xué)院、經(jīng)商學(xué)院推廣，現(xiàn)已成為一種成熟的教學(xué)方法，也是哈佛大學(xué)的教學(xué)特色[4]。病案教學(xué)主要是通過對(duì)典型病例進(jìn)行分析、討論來學(xué)習(xí)的一種方法，可以理論聯(lián)系實(shí)際，便于理解及記憶。臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐性強(qiáng)，可以通過對(duì)病案的完整診療過程的學(xué)習(xí)，達(dá)到提升臨床能力的目的。目前，病案教學(xué)法已在國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)院得到廣泛應(yīng)用。

（一）通過生動(dòng)的情景再現(xiàn)病案，有利于加深轉(zhuǎn)崗醫(yī)生對(duì)疾病的直觀體會(huì)

病案是一個(gè)個(gè)鮮活患者病情診療過程的真實(shí)再現(xiàn)[5]，每個(gè)醫(yī)療病案都客觀地記錄了患者從入院到出院的全過程，包括病情變化、檢查結(jié)果、診治經(jīng)過、治療效果等。雖然沒有親眼目睹患者住院過程，但對(duì)有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)崗醫(yī)生來說，病案學(xué)習(xí)就是一個(gè)診治病人的真實(shí)再現(xiàn)過程，猶如親眼所見，可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)某一疾病的發(fā)展過程有全面的認(rèn)識(shí)和深刻的體會(huì)，增加臨床經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)依賴于經(jīng)驗(yàn)的積累，其中大多源于間接經(jīng)驗(yàn)。病案可為醫(yī)生提供詳實(shí)、完整的活教材，學(xué)習(xí)病案就是一個(gè)間接經(jīng)驗(yàn)積累的過程。

（二）完整的演變過程的病案，有利于拓寬轉(zhuǎn)崗醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的視野

基層轉(zhuǎn)崗醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)普遍較為膚淺，在診療過程中往往多局限于對(duì)癥治療，缺乏對(duì)疾病發(fā)展的預(yù)判能力；且受醫(yī)療環(huán)境所限制，不能及時(shí)完善相關(guān)檢查，往往容易導(dǎo)致部分患者貽誤最佳診療時(shí)機(jī)。因此，必須培養(yǎng)全科醫(yī)生對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)，破除既往“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的局限思維。病案教學(xué)恰好為他們提供了一個(gè)很好的示范，在短時(shí)間內(nèi)就認(rèn)識(shí)了疾病的演變過程。除了見到病人在基層醫(yī)院首診時(shí)的最初癥狀體征，還可看到病情加重后到上級(jí)醫(yī)院就診的后續(xù)病情變化過程。真實(shí)的病案可能在今后的醫(yī)療實(shí)踐中重復(fù)出現(xiàn)[6]，通過病案的學(xué)習(xí)，可充分認(rèn)識(shí)疾病的演變，打破固有局限思維，拓寬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的視野，以便在今后的診治中對(duì)病情變化作出早期預(yù)判，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

（三）融合互動(dòng)討論的病案，有利于培養(yǎng)轉(zhuǎn)崗醫(yī)生對(duì)疾病的臨床思維

臨床教學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的教學(xué)過程，傳統(tǒng)的授課方式一般都按照概述、病因、病理生理、診斷鑒別診斷和治療這一經(jīng)典模式講述，教科書中描述的癥狀體征都比較典型，而現(xiàn)實(shí)中的疾病是千變?nèi)f化的。病案示教的討論過程也是引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、培養(yǎng)臨床思路的過程[7]。利用病案討論能將被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)思考，通過相互提問、回答、反問等方式，使學(xué)生突破原來固有的知識(shí)范圍，全面認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過程，也能使臨床知識(shí)得到系統(tǒng)的梳理，提高分析并解決臨床問題的能力[8]。通過對(duì)同種疾病不同特征的典型病例的分析，體會(huì)醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、臨床的多變性，逐漸建立良好的臨床診療思維[9]。

全科醫(yī)生的培養(yǎng)任重道遠(yuǎn)，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗臨床培訓(xùn)的各個(gè)環(huán)節(jié)還需進(jìn)一步完善。參與培訓(xùn)的基地醫(yī)院應(yīng)當(dāng)探索適合的高效的教學(xué)方法。通過病案教學(xué)，可以有效提高培訓(xùn)質(zhì)量，提升基層轉(zhuǎn)崗醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，讓廣大基層醫(yī)務(wù)人員真正成為百姓健康的“守門人”。