頸靜脈的超聲檢測技術(shù)在臨床中的應(yīng)用價值

李 聰， 徐忠良綜述， 劉 影， 王麗娟審校

頸部靜脈屬于較為關(guān)鍵且暴露的回流部位，其向上與顱內(nèi)靜脈回流相承接，向下回流至上腔靜脈及右心房。而多普勒超聲是評價血管系統(tǒng)最常用的成像技術(shù)，具有可視化、無創(chuàng)、簡便、快捷、安全的特征。頸靜脈的超聲檢測技術(shù)憑借其技術(shù)優(yōu)勢，可對平臥位狀態(tài)下的患者進(jìn)行頸部靜脈的結(jié)構(gòu)位置、回流狀態(tài)、靜脈瓣活動、血栓形成與否等進(jìn)行評估。這一技術(shù)為臨床工作帶來極大的價值，可對患者的頸內(nèi)靜脈(Internal jugular vein，IJV)及顱內(nèi)靜脈是否存在狹窄進(jìn)行評估，進(jìn)行中心靜脈置管指導(dǎo)，有無血栓形成及對頸靜脈球瘤的判斷等。

1 頸部靜脈解剖及超聲檢測技術(shù)

1.1 頸部靜脈解剖及變異 IJV是頸部最大的靜脈，于頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇引流上矢狀竇和直竇的靜脈血。在頸靜脈鞘內(nèi)沿著頸內(nèi)動脈和頸總動脈外側(cè)下行，IJV下降至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合形成頭臂靜脈。在解剖和臨床上，將出顱底至經(jīng)動脈分叉部(遠(yuǎn)段)定為J3；將起自甲狀腺-舌-面靜脈干至頸靜脈下球部(中段)定為J2；將頸靜脈下球至IJV瓣膜部(近端)定為J1[1，2]。頸靜脈可存在多種變異：異常分支(異常起源、走形異常、形態(tài)異常)[3]，走形位置異常(如甲狀腺腫大的推擠)[4]，重復(fù)和開窗[5，6]。

1.2 頸內(nèi)靜脈 在IJV近端有瓣膜稱頸內(nèi)靜脈瓣(Internal jugular veinvalve，IJVV)，它通常位于IJV和鎖骨下匯入頭臂靜脈匯合處近距離9毫米。作為大腦和心臟之間唯一的瓣膜，它對于防止靜脈血的倒流非常重要。M模式掃描是一種美國超聲心動圖中最初開發(fā)的用于心臟瓣膜評估的軟件，專門用于檢測瓣葉運動，可以進(jìn)行更深入的瓣膜研究。臨床上患有慢性阻塞性肺疾病和原發(fā)性肺動脈高壓的患者中發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓長期升高可能導(dǎo)致IJVV功能不全。Mohammed等[7]評估了0.88s作為界值時間，可將正常的瓣膜關(guān)閉與回流時的瓣膜關(guān)閉不全區(qū)分開來，其敏感性和特異性為100%。單側(cè)或雙側(cè)IJVV功能不全頸內(nèi)靜脈反流的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度與一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，如短暫的失憶癥發(fā)作[8]、暫時性單眼失明、咳嗽性頭痛、原發(fā)性運動性頭痛，以及阿爾茨海默病[9]。

1.3 頸內(nèi)靜脈的橫截面積及流量測定 經(jīng)Freitas等[10]對尸體解剖發(fā)現(xiàn)IJV直徑2.5～9.0 mm，66.6%的標(biāo)本中右側(cè)靜脈較大，23.4%的標(biāo)本中左側(cè)IJV較大。Yoon等[11]發(fā)現(xiàn)了一個人的頸靜脈孔大小的差異與用手習(xí)慣之間存在著顯著的聯(lián)系。右利手患者較左利手患者有較大橫截面積(Cross sectional area，CSA)的右IJV 的可能性明顯更高，他們這一發(fā)現(xiàn)得到了先前一項使用頭顱CT的研究的支持。

一般來說，頸總動脈(Common carotid artery，CCA)的CSA呈圓形，而IJV的CSA呈各種形狀，比如略微改變的圓形或橢圓形，偶爾也呈扁平形狀。IJV在解剖學(xué)上是表淺容易壓縮的，在進(jìn)行橫截面積測量時應(yīng)盡可能地減輕力量減少探頭對靜脈的壓迫。增加IJV直徑大小方法中，以Valsalva是最有效的。患者在0°仰臥位時IJV平均面積較大，腦靜脈回流較高[12]。當(dāng)身體角度變陡時，可以看到IJV的形狀由圓形變?yōu)闄E圓形并發(fā)生塌陷[13]。許多其他研究一致證明，應(yīng)用10～15°角的頭低腳高位可以有效地增加IJV的CSA，此外，心臟功能、頸靜脈壁張力、頸靜脈的順應(yīng)性和跨壁壓、體重指數(shù)、年齡[14]和患者情況等因素也可能影響頸靜脈的CSA[15]。IJV流量通常在吸氣時增加，在呼氣時減少，測量三個心動周期的時間-平均血流速度，運用泊肅葉定律(Q=V *CSA)進(jìn)行流量測量。在Ilhan等[13]研究中發(fā)現(xiàn)橫竇發(fā)育不全的一側(cè)IJV的血流總是較低，在MRI上看到瘀血的一側(cè)也總是較低。根據(jù)Ozen等[16]的研究，在有臨床癥狀的情況下，當(dāng)左或右側(cè)J3段IJV流量低于212 ml/min時，可懷疑單側(cè)橫竇或乙狀竇血栓形成。當(dāng)該值在212～234 ml/min之間時，可出現(xiàn)單側(cè)部分血栓形成。當(dāng)左、右側(cè)IJV的J3段流量無明顯差異且總流量在525 ml/min以下時，應(yīng)考慮是否累及上矢狀竇血栓形成。

1.4 頸靜脈壓迫試驗 可通過靜脈壓迫試驗，順序手動壓迫每側(cè)IJV，觀察增加顱內(nèi)壓結(jié)果，頸靜脈壓迫試驗通過在胸鎖乳突肌形成三角形的頂點，將左右IJV交替壓迫5 s，壓迫一側(cè)，另一側(cè)IJV如果血流量增高明顯或顱內(nèi)壓明顯增加，被壓迫側(cè)可為優(yōu)勢側(cè)靜脈。當(dāng)一側(cè)回流障礙，壓同側(cè)IJV，對側(cè)血流速度變化不大或者無變化，壓對側(cè)IJV，該側(cè)的IJV血流速度可明顯升高。如果同時壓兩側(cè)的IJV，椎靜脈(Venae vertebralis，VV)血作為側(cè)支其血流速度會有所增加。頸靜脈壓迫試驗常作為輔助方法進(jìn)一步判定IJV回流障礙。

1.5 椎靜脈 VV是椎外靜脈叢的一部分，走形于椎動脈的腹外側(cè)，穿過第一至第六頸椎橫突孔，經(jīng)鎖骨下動脈前方注入頭臂靜脈，有時也可匯入IJV。VV的末端即注入頭臂靜脈的開口處有1 對靜脈瓣。VV在顱內(nèi)壓隨體位變化的調(diào)節(jié)中起著至關(guān)重要的作用。此外，它還為轉(zhuǎn)移、感染或栓子的擴(kuò)散提供了可能的途徑[17]。VV的血流的測量常選在C4-C5或C5-C6的椎間隙段之間，當(dāng)一些患者軀干抬高時VV的流量會增加，其流量的測量方法與IJV相同。

2 頸靜脈超聲臨床應(yīng)用價值

2.1 頸內(nèi)靜脈和顱內(nèi)靜脈竇狹窄 IJV狹窄和顱內(nèi)靜脈竇(Cerebral venous sinus，CVS)狹窄屬于腦頸靜脈回流障礙的兩個亞群。IJV易受腔外結(jié)構(gòu)壓迫、腔內(nèi)異常因素以及全身性疾病的影響而導(dǎo)致狹窄。IJV外部壓迫也是腦靜脈竇血栓形成的重要危險因素。Chaobo Bai等[18]的一項隊列研究顯示，莖突、橫突等骨壓迫可能是中國人口IJV狹窄的腔外壓縮因素，在非壓縮環(huán)境中，既往乙型肝炎病毒感染可能是最大的危險因素。核磁共振可全面顯示頸內(nèi)靜脈周圍組織結(jié)構(gòu)，對于頸內(nèi)靜脈的壓迫具有很大的診斷價值[19]，但同時存在造價高以及要求患者保持靜止?fàn)顟B(tài)的缺憾。頸靜脈超聲在診斷靜脈狹窄的同時，讓患者改變體位或姿勢，再次觀察靜脈狹窄部位是由于周圍組織的壓迫還是先天發(fā)育異常引起，以及壓迫部位是否得到釋放或是否存在其他靜脈代償性回流。顱內(nèi)高壓引起的頭痛、視乳頭水腫和視覺損害在CVS狹窄中更為嚴(yán)重和常見，而側(cè)支代償是IJV狹窄的一個顯著特征[20]。一些非血栓性IJV狹窄或橫竇狹窄導(dǎo)致特發(fā)性顱高壓，通過支架植入術(shù)后癥狀得到緩解以及術(shù)前異常側(cè)支消失[21]。華揚團(tuán)隊通過對血管內(nèi)徑及血流動力學(xué)參數(shù)的隨訪變化比較提示：彩色多普勒超聲可以客觀評估 IJV 狹窄病變介入治療后的再狹窄發(fā)生情況[22]。

2.2 頸內(nèi)靜脈血栓及顱內(nèi)靜脈血栓 IJV血栓可能的誘因是炎癥性，創(chuàng)傷性和(副)腫瘤性疾病。頸靜脈超聲檢查的特異性高達(dá)97%，是頸靜脈血栓檢查的首選方法。為了使頸部靜脈充盈更好，建議平臥以改善靜脈充盈，在B模圖中血栓顯示為無回聲或等回聲物質(zhì)填充且靜脈管腔無法完全壓閉。使用彩色多普勒超聲，通過降低血流速度標(biāo)尺的條件，以顯示更低流速的血流信號來區(qū)分是否為完全性血栓[23]。仔細(xì)檢查單側(cè)IJV擴(kuò)張對發(fā)現(xiàn)近端靜脈血栓阻塞具有關(guān)鍵的診斷作用[24]。此外還可能伴有淺表的靜脈，作為代償性血流增加的標(biāo)志會比平常流量有所增加。Gbaguidi等[25]進(jìn)行的評估認(rèn)為雙側(cè)IJV血栓形成是一種潛在癌癥的相關(guān)危險因素。對于顱內(nèi)靜脈血栓的診斷中，MRV與CTV診斷能力相同，但CTV技術(shù)具有一定的放射性，其圖像處理也需要一定的時間行人工處理，故在臨床工作中較常選擇的是MRV[26]。此外，頸靜脈超聲雖不能夠直觀的檢測到顱內(nèi)靜脈血栓，但可對懷疑有顱內(nèi)靜脈血栓的患者通過頸內(nèi)靜脈的結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)改變間接判定顱內(nèi)靜脈竇病變，因頸內(nèi)靜脈病變可能是顱內(nèi)靜脈竇血栓的危險因素之一[27]。

2.3 中心靜脈置管 在臨床進(jìn)行中心靜脈置管中，確定IJV與頸動脈(Carotid artery，CA)的位置關(guān)系是重點之一，而多普勒超聲是最快捷方便的確定兩者的位置關(guān)系的方法。IJV出頸靜脈孔后，在大多數(shù)(77%)患者中，它位于相對于頸總動脈的前部和稍外側(cè)，而在頸根處，左側(cè)IJV通常與CA重疊，故右側(cè)IJV更適合作為穿刺點。Lorchirachoonkul等的研究顯示，頭部旋轉(zhuǎn)> 40°時，CA和IJV重疊的增加，增加了CA意外穿刺的風(fēng)險。而多普勒超聲不僅提供了可視化的IJV的最大直徑及肌肉，也為中心靜脈置管術(shù)確認(rèn)兩者的位置關(guān)系提供最快捷的方式，以減少靜脈置管的傷害，提高置管的準(zhǔn)確率[28]，并且在日本關(guān)于中心靜脈置管和管理實用的指南[29]中推薦所有中心靜脈插管都采用超聲引導(dǎo)技術(shù)。

2.4 頸靜脈球瘤及小兒先天性頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥 在近兩年的頸靜脈球瘤的診斷報道中，鄧傾等[30]提供了超聲下頸靜脈球瘤的特征：a. 團(tuán)狀實性低回聲影；b. 由頸靜脈孔向下長，超聲不能探及源頭；c. 腫瘤內(nèi)部可探及豐富的高速低阻的血流信號。頸靜脈超聲對頸靜脈球瘤的診斷具有一定的特點，對后續(xù)的治療和預(yù)后情況也提供了很大的參考價值。目前臨床上將在 Valsalva 動作時的頸靜脈超聲測值大于平靜呼吸時2倍或大于正常對側(cè)2倍時，作為診斷小兒先天性頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥影像學(xué)方法。

3 展 望

頸靜脈的超聲檢測技術(shù)發(fā)展至今，憑借其無創(chuàng)、價廉、床旁、可視化的優(yōu)點，已經(jīng)成為臨床工作中不可或缺的一部分，同時隨著超聲設(shè)備不斷研發(fā)，一些更為便攜的基于手機移動便攜超聲設(shè)備，以其優(yōu)越的快速、便捷、輕便的特點也逐漸成為重癥轉(zhuǎn)運、遠(yuǎn)程會診的優(yōu)選。但因頸部靜脈血流速度及血流量個體差異大，具有體位依賴性，管徑及回流能力的解剖差異，呼吸活動和心、肺臟功能的影響呼吸時相變化較大，分支變異較多，使得對操作技術(shù)要求較高，使臨床工作者面臨巨大的挑戰(zhàn)。此外，一些不引人關(guān)注的癥狀[31]也常提示患者可能存在頸內(nèi)靜脈回流異常，應(yīng)用頸靜脈超聲檢查技術(shù)對疾病的早期的發(fā)現(xiàn)、診斷及治療帶來了極大的價值。