膽管腺鱗癌1例報(bào)道

秦 麗，鄂長(zhǎng)勇，吳 瓊

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 胸外科,吉林 長(zhǎng)春130041;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.肝膽胰外科;b.病理科)

1 臨床資料

患者，男性，60歲，因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染1個(gè)月入院”。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴小便濃茶色，大便發(fā)白，同時(shí)伴有腹脹、反酸、納差，體重下降等癥狀。既往高血壓病史1年，糖尿病病史5年，右側(cè)股骨頭置換術(shù)后3年。入院查體：皮膚鞏膜輕度黃染，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。入院后行腹部超聲：肝門部膽管占位，肝內(nèi)膽管梗阻性擴(kuò)張，膽囊小于正常，膽囊內(nèi)膽汁淤積。肝臟增強(qiáng)CT提示：肝總管管壁明顯增厚，累及范圍約1.5 cm，局部管腔閉塞，增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻延遲強(qiáng)化，左、右肝管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮肝總管腫瘤病變并左、右肝管、肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張。肝功：AST 70.95 IU/L，ALT 53.59 IU/L，TBIL 300.73 μmol/L，DBIL 164.54 μmol/L。CA19-9 192.9 U/ml，PIVKA-II 2796.04 mAU/ml，CEA 4.1 ng/ml，AFP 3.8 ng/ml。

完善相關(guān)檢查后，先行經(jīng)皮肝穿膽道外引流，于左肝管留置PTCD引流。待血清膽紅素降至接近正常后，于全麻下行肝門膽管癌根治術(shù)、肝總管空腸吻合術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：膽管中-低分化腺鱗癌，侵及膽管壁全層，脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)可見累及，膽管兩側(cè)切緣未見癌；PTNM：T2aN0Mx；免疫組織化學(xué)染色：鱗癌成分CK5/6(+)，P63(+)，P40(+)；腺癌部分CK7(+)，CK20(局灶弱+)，CK19(+)，Villin(部分+)；Ki67(80%+)，P53(90%+)。術(shù)后給予口服替吉奧(40 mg bid po)。現(xiàn)術(shù)后7個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

膽管細(xì)胞癌中最常見的組織學(xué)類型是腺癌，少有鱗癌發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)的膽管腺鱗癌可發(fā)生于任何年齡，男性多見[1]。發(fā)病病因尚不明確，多數(shù)認(rèn)為是因?yàn)槟懝苌掀ぢ匝装Y和膽管先天性囊腫在某些致病因素的作用下發(fā)生上皮層灶狀鱗化不典型增生及間變，最后發(fā)展為腺鱗癌[2]，因此，腺鱗癌被認(rèn)為是膽管癌的一個(gè)少見亞型；也有學(xué)者認(rèn)為膽管腺鱗癌的成因可能是肝臟的多能干細(xì)胞在致癌因素的作用下轉(zhuǎn)化所致[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道一例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝臟膽管腺鱗癌的病例[4]，因此臨床上在遇到有長(zhǎng)期肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)病病史的患者，尤其術(shù)前CA19-9等腫瘤標(biāo)志物升高時(shí)，應(yīng)警惕肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管腺鱗癌的可能，必要時(shí)應(yīng)行術(shù)中冰凍切片檢查避免漏診。

原發(fā)性膽管腺鱗癌的臨床表現(xiàn)主要包括肝區(qū)鈍痛、黃疸、食欲不振等，與肝炎病史無(wú)明顯相關(guān)，與膽管腺癌類似。多數(shù)患者AFP不升高，CEA和CA19-9會(huì)有所升高，本例患者CA19-9及PIVKA-II升高，但因黃疸原因無(wú)特異性[5-6]。影像學(xué)表現(xiàn)也無(wú)特異性，增強(qiáng)CT表現(xiàn)為肝內(nèi)呈漸進(jìn)性、持續(xù)性不均勻環(huán)狀強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化，腫物遠(yuǎn)端及周圍膽管擴(kuò)張[7]，MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)腫物，增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化[8-9]。可見，膽管腺鱗癌的影像學(xué)特征與膽管細(xì)胞腺癌接近[10]。本例患者術(shù)前增強(qiáng)CT也表現(xiàn)為膽管管壁增厚以及延遲強(qiáng)化，因此，術(shù)前無(wú)法從影像學(xué)方面將膽管腺鱗癌與膽管腺癌加以區(qū)分，明確診斷需要依靠術(shù)后病理。病理表現(xiàn)上，因膽管腺鱗癌的腫瘤組織中包含腺癌和鱗癌2種腫瘤，組織學(xué)特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列，腺癌部分可見腺管狀結(jié)構(gòu)，鱗癌部分可見角化珠，細(xì)胞質(zhì)豐富，可見異形和分裂像、嗜酸性透明胞質(zhì)及細(xì)胞間橋等存在，癌細(xì)胞有片狀壞死，肝組織周圍可見非典型增生的膽管。免疫組化特點(diǎn)是：膽管細(xì)胞腺癌CK7、CK19陽(yáng)性，肝細(xì)胞癌通常CK20陽(yáng)性而CK7陰性，故確診需滿足CK7(+)、CK20(-)，同時(shí)伴有鱗癌成分P40(+)、P63(+)[11]。

肝臟原發(fā)膽管腺鱗癌的治療同膽管腺癌類似，以手術(shù)切除為首選，但預(yù)后較差。影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，往往在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)[12]。文獻(xiàn)報(bào)道膽管腺鱗癌的平均生存時(shí)間為7.5-8.6個(gè)月[13]，國(guó)內(nèi)報(bào)道最長(zhǎng)生存期27個(gè)月[1]，國(guó)外報(bào)道最長(zhǎng)生存期56個(gè)月[14]，但大部分患者均在1年內(nèi)死亡。手術(shù)后可輔助放化療，放化療方案一般參考原發(fā)膽管腺癌。Voong等報(bào)道胰腺腺鱗癌術(shù)后輔助放化療能顯著提高總體生存率[15]，也有中心嘗試術(shù)后輔助替吉奧(S1)治療[14]，但針對(duì)其治療效果仍不確定。本例患者術(shù)后口服替吉奧治療，術(shù)后7個(gè)月回訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于進(jìn)展期腫瘤無(wú)法切除的患者，可嘗試應(yīng)用吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑治療[16]；有中心嘗試應(yīng)用局部化療，如肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)改善癥狀、抑制腫瘤生長(zhǎng)，但因病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期療效尚無(wú)定論[6]；也有嘗試肝移植治療，但效果欠佳。Ye Hong[17]報(bào)道一例伴有Her-2基因擴(kuò)增的膽管腺鱗癌，應(yīng)用化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療取得滿意效果，因此針對(duì)該病理類型的靶向藥物治療有著廣闊前景。免疫治療尚無(wú)應(yīng)用報(bào)道。

關(guān)于膽管腺鱗癌的生物學(xué)行為也是人們關(guān)注的重點(diǎn)。有研究顯示鱗癌比腺癌有更強(qiáng)的增殖能力和局部侵襲性[18]，Hong等總結(jié)12例膽管腺鱗癌患者病例也發(fā)現(xiàn)，隨著鱗癌成分比例的增加，患者生存期會(huì)明顯縮短[14]；但在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，腺癌比例明顯高于鱗癌[2]，這可能都是影響膽管腺鱗癌預(yù)后較差的因素。

總之，原發(fā)性膽管腺鱗癌發(fā)病較少，惡性程度高，預(yù)后極差，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查無(wú)特異性表現(xiàn)，明確診斷需依靠術(shù)后病理診斷。術(shù)后可嘗試放化療或靶向治療，遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步評(píng)估。