MRI聯合超聲對雙胎胎兒神經系統異常的診斷價值

徐 霞，方如旗，劉鴻飛，郭燕妮，顏建英*

(福建省婦幼保健院 福建醫科大學附屬醫院 1.婦產科；2.影像科，福建 福州350001)

雙胎妊娠較單胎妊娠更容易發生胎兒生長受限、染色體異常和結構畸形[1-2]，胎兒神經系統異常是常見的畸形之一，出生后可表現為智力、運動及行為障礙等，甚至發生死亡，給患兒、家庭和社會帶來巨大的痛苦和沉重的負擔，因此，產前明確診斷非常重要。超聲是產前診斷胎兒畸形的最主要影像學手段，雙胎妊娠時，兩個胎兒處于一個宮腔內，活動相對受限，加上孕婦肥胖腹壁厚，或兩個胎兒胎位一致、羊水量少、胎兒肢體活動以及一個胎兒可能阻擋另一個胎兒的觀察等，增加雙胎妊娠超聲檢查困難。近年來，隨著胎兒磁共振(MRI)技術的發展，因其具有很好的軟組織分辨率，且不受孕婦腹壁厚度、胎兒體位、羊水量、含氣器官和骨骼的影響，可進行不同切面的掃描，同一切面可顯示胎兒全貌，在一定程度上可以彌補超聲的不足，已被應用于評價胎兒部分結構畸形，提供額外診斷信息。胎兒MRI對胎兒神經系統顯示良好，目前研究多為MRI對單胎胎兒神經系統異常的診斷作用，對于產科醫生來說，了解胎兒MRI在雙胎胎兒神經系統異常診斷中的作用非常重要。故本研究分析MRI聯合超聲對雙胎胎兒神經系統異常的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月至2020年6月福建省婦幼保健院超聲檢查提示胎兒神經系統發育異常，2周內進一步行胎兒頭顱MRI檢查的56例雙胎妊娠孕婦，隨機選擇同期超聲檢查提示胎兒神經系統發育異常并于2周內進一步行胎兒頭顱MRI檢查的56例單胎妊娠孕婦為對照組。

1.2 儀器與方法

所有研究對象均先經腹超聲檢查，因可疑神經系統異常，2周之內行胎兒頭顱MRI檢查。MRI檢查采用Philips超導磁共振儀器(Philips 1.5TAchieva)IPX4體部線圈。利用單次激發快速自旋回波序列及快速穩態進動速成像序列對胎兒顱腦行橫斷面、冠狀面及矢狀面等多切面掃查。

1.3 診斷依據

引產的患兒以本院多學科會診討論的臨床診斷結果為準。出生的患兒以生后兒科臨床診斷結果為準，若胎兒在本院出生，生后常規行顱腦超聲，必要時行MRI檢查，以明確出生后的最終診斷；若未在本院出生，則電話追訪其出生后的情況，明確出生后的最終診斷。

2 結果

2.1 一般情況

兩組孕婦年齡(28.48±4.604 vs 28.38±4.202)歲和MRI檢查孕周(30.04±3.630 vs 29.91±4.978)周，差異均無統計學意義(t=0.129，P=0.898；t=0.158，P=0.874)。56例雙胎孕婦中，3例MRI檢查后胎兒顱腦未見明顯異常；7例兩個胎兒同時存在胎兒神經系統異常，其中4例為雙絨毛膜雙羊膜囊，3例為單絨毛膜雙羊膜囊，6例的兩個胎兒均為腦室擴張，1例雙胎胎兒1右側腦室擴張，胎兒2胼胝體發育不良。46例僅一胎兒存在神經系統異常，其中1例為復雜型腦血管畸形，余45例根據胎兒神經系統病變部位分類，6例存在2個或以上部位異常，包括2例腦室擴張合并小腦發育異常，2例腦室擴張合并胼胝體發育不良，1例腦室擴張合并胼胝體缺如，1例存在腦室擴張、胼胝體發育缺如和小腦發育異常。39例僅一個部位發育異常，包括11例大腦發育異常和28例腦室發育異常，詳細情況見表1。

表1 39例雙胎胎兒神經系統異常情況

2.2 MRI在雙胎胎兒神經系統異常中的診斷價值

在56例雙胎孕婦中，3例超聲分別提示一胎兒右側腦室輕度擴張、雙側側腦室稍飽滿和后顱窩池稍增寬，2周內進一步行MRI檢查未見異常，出生后均證實未見異常；MRI和超聲一致的53例中，經產前診斷中心多學科討論明確診斷并引產3例，新生兒出生后證實48例，失訪2例。

2.3 MRI在單胎胎兒神經系統異常中的診斷價值

在56例單胎孕婦中，4例超聲分別提示胎兒雙側腦室輕度擴張、右側腦室稍飽滿和左側腦室稍飽滿(2例)，2周內進一步行MRI檢查未見異常，新生兒出生后證實MRI提供準確信息1例，超聲提供準確信息3例；MRI和超聲檢查一致的52例，引產或新生兒出生后證實49例，失訪3例。

2.4 MRI對雙胎與單胎胎兒神經系統異常的診斷價值比較

兩組孕婦年齡和MRI檢查孕周差異均無統計學意義(P>0.05)，MRI聯合超聲診斷雙胎胎兒神經系統異常的準確性不低于單胎(100% vs 98.11%)，差異無有統計學意義(P>0.05)。

3 討論

胎兒神經系統異常是胎兒最常見的先天畸形之一，常見有：腦積水、脊柱裂、無腦兒、胼胝體發育不全等，超聲在篩查胎兒神經系統異常中發揮很重要的作用。但是在評估超聲篩查結果時，很重要的一個因素是結合孕周判斷，因為檢查時間選擇的不合適可能檢測不到異常[3]。如孕14周超聲無法看出胼胝體發育不全，因為這個部位在18-20周才能在超聲中看明顯，最終要到28-30周才能確認它的最終形狀。本研究中56例雙胎孕婦中，行MRI檢查時最小孕周為23+4周，腦室發育異常最常見，多為單側或雙側腦室擴張，其次大腦發育異常，主要表現為腦皮質和胼胝體發育不良，與單胎胎兒神經系統異常疾病譜基本一致[4]。

胎兒影像檢查包括超聲和MRI兩種。超聲檢查實時、快捷、方便、經濟、無損傷，是產前胎兒常規檢查手段。但孕婦腹部脂肪厚、胎兒體位不理想、胎頭入盆及胎頭顱骨骨化等情況存在時，可能影響超聲清晰顯示胎兒神經系統結構。與超聲相比，MRI既不受顱骨骨化聲影的影響，又不受孕婦腹壁脂肪的影響，可從軸、冠狀和矢狀切面等多個平面顯示胎兒顱腦灰質與白質的發育，且沒有增強圖像、沒有門控、可以使用的序列較少等缺點對胎兒神經系統檢查影響不大。目前大多數研究結果均認為對于胎兒神經系統，MRI比超聲能提供更清晰的圖像和更準確的信息[5-6]，本研究結果與國內外研究結果一致，56例單胎妊娠孕婦中，4例產前超聲檢查均提示胎兒存在室內稍飽滿或輕度擴張，2周內進一步行MRI檢查未見異常，新生兒出生后證實MRI提供準確信息3例，超聲提供準確信息1例。

本研究56例雙胎孕婦中，3例超聲分別提示一胎兒右側腦室輕度擴張、雙側側腦室稍飽滿和后顱窩池稍增寬，2周內進一步行MRI檢查未見異常，出生后均證實未見異常，總體上講，與超聲檢查相比較，MRI在雙胎胎兒神經系統異常的診斷準確率更高，并不能直接解釋為MRI優于超聲。可能原因之一是文中所有孕婦在行MRI檢查前均已接受至少一次的系統超聲檢查，超聲篩選并明確提示可能存在神經系統異常后的胎兒才進一步行胎兒MRI檢查，大大降低MRI假陽性率。原因之二可能是胎兒大腦處于不斷發育之中，胎兒系統超聲檢查一般在孕18-22周進行[7]，這一時期的胎兒大腦溝回未發育成熟，神經元的分化與移行尚未完成，孕周越大，胎兒顱骨骨化程度越明顯，超聲檢查腦組織結構的難度增大，MRI檢查在超聲檢查后，可更準確提供胎兒信息，也增加檢查的目的性，降低漏診。目前多國指南[7-10]仍指出超聲仍是產前評價胎兒解剖和診斷先天性畸形的最主要影像學手段，MRI可作為輔助超聲產前診斷的補充依據，胎兒MRI結合產前超聲能提高胎兒神經系統畸形的產前準確診斷率。

Hart AR等[11]研究發現MRI和超聲對單胎胎兒神經系統異常的診斷準確率分別為69%和56%。本研究發現MRI對雙胎胎兒神經系統異常的診斷準確率不低于單胎妊娠，總體準確診斷率高于單胎，可能為對于部分超聲檢查存在明確的嚴重的神經系統異常單胎孕婦，臨床可能沒有再行胎兒頭顱MRI檢查，而是直接接受侵入性產前診斷或產前診斷中心多學科討論，對于雙胎妊娠，MRI有可能提供一些超聲無法提供的額外的胎兒影像學信息，臨床會選擇MRI作為多胎妊娠產前診斷手段之一，以彌補超聲在雙胎產前診斷中的不足，導致與超聲檢查相比，雙胎MRI總體診斷準確率高于單胎。

總之，MRI對診斷雙胎胎兒神經系統異常有較高的準確性，在超聲檢查的基礎上，臨床應充分利用MRI的優勢，提高診斷雙胎胎兒神經系統異常的準確性。