源于中間鏈球菌性額竇炎及上頜竇炎導致的兒童急性硬膜下膿腫1例

高佳堆，杜思凝，李蘇宇，杜 超*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科,吉林 長春130033；2.北華大學醫學影像專業,吉林 吉林132013)

感染性疾病的病原菌鑒別及分析，是一個在臨床上得到普遍關注的研究領域[1-2]。急性硬膜下膿腫(Acute subdural abscess)是中樞神經系統較為罕見的疾病，多源于顱外感染，如急性和慢性鼻竇炎或急性乳突炎繼發所致[3-5]。本文報道1名兒童額竇炎及上頜竇炎繼發的急性硬膜下膿腫患者，成功的鑒別出病原菌的種類，取得了良好的診療效果。

1 病例資料

患者女性，11歲，因發現右側額部自發出現包塊，在吉林大學中日聯誼醫院門診行頭部MRI平掃檢查，提示：雙側額竇、右側上頜竇炎及右側額部包塊，顱內未見異常。患兒回當地醫院靜點抗生素(具體用藥不詳)，3日后額部包塊消失，但出現頭暈、頭痛，患兒到我院兒科就診，行鼻竇CT檢查后，以“雙側額竇、右側上頜竇炎”被收治入院。2日后患兒出現左側肢體活動不靈伴意識障礙，經會診后轉到我科住院。

患兒查體：淺昏迷狀態，被動體位，無睜眼，只能發音，右瞳直徑4.0 mm、對光反射遲鈍，左瞳直徑2.0 mm、對光反射靈敏，左側肢體肌力Ⅰ級，右側肢體肌力Ⅲ級，左下肢Babinski征陽性。化驗檢查：血白細胞25.1×109/L，中性粒細胞占比87.9%。頭部CT檢查顯示：右側額頂部顱板下、大腦鐮右側見條狀稍低密度影，邊界清晰，CT值34HU，大腦中線結構明顯向左側移位。臨床診斷：右側額顳葉急性硬膜下膿腫、急性腦疝(右側天幕疝)。患兒在入我科當日行急診開顱手術。術中取右側額顳頂部切口，骨瓣大小約12 cm×15 cm，硬膜表面略黃、張力高，硬膜下見大量黃色黏稠狀膿性液體，以額極近額竇處膿汁最為密集。以萬古霉素鹽水反復緩慢沖洗腦表并吸除膿性液體及膿腫包膜。分別探查額竇處硬膜下及硬膜外，未發現明確漏口，硬膜下近額竇處以小塊人工硬膜鋪墊作為預防性修補，硬膜外額竇內側以帶蒂骨膜填塞修補加固。見腦張力略下降后，去除骨瓣，減張縫合頭皮，結束手術。

術后當日患兒意識清，自主體位，雙側瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射靈敏，右側肢體肌力V級，左側肢體肌力IV級，減壓窗張力高。術后1日復查頭部CT示：硬膜下膿腔消失，大腦中線結構居中。術中取膿性分泌物送檢，細菌革蘭氏染色涂片結果示：鏡下可見革蘭染色陽性球菌，菌種為中間鏈球菌。術后前3日給予靜脈滴注萬古霉素(1 g/12 h)及美羅培南(2 g/8 h)，每日腰穿并鞘內注射萬古霉素。術后兩周復查全頭CT，顱內及上頜竇、雙側篩竇、額竇均未見異常。術后15日，患兒意識清，言語正常交談，右側肢體肌力Ⅴ級，左側肢體肌力Ⅳ級，減壓窗張力略高，血白細胞12.8×109/L，患兒家屬要求出院。隨訪4個月，頭部MRI復查見額竇、上頜竇炎、顱內均未見明顯異常，GOS評分5分。

2 討論

中間鏈球菌(Streptococcus intermedius)是心絞痛鏈球菌(SAG)的 β-溶血性革蘭氏陽性成員。盡管中間鏈球菌是正常微生物群的一部分，但它是與腦膿腫、肝膿腫和胸腔積膿相關的最常見病原體之一，因此可以增加感染患者的發病率和死亡率[6]。

文獻報道：急性硬膜下膿腫患者中，約有30%的患者可產生包括視力永久性改變、癲癇發作和偏癱等長期后遺癥[4]。因此，對于急性硬膜下膿腫患者，鑒別出感染細菌的種類，及時診斷對改善患者的預后至關重要。

本例急性硬膜下膿腫患者，其原發疾病為額竇炎及上頜竇炎。這種源于多個部位顱外感染所致的細菌侵襲至顱內的情況極為少見。本例患者為11歲兒童，硬膜下膿腫發病后迅速導致了腦疝的發生。在急診手術中，見前額部及頂部均有濃汁出現，以額極近額竇處膿汁最為密集且該處與腦表粘連最重。分析該患兒硬膜下膿腫應直接源于額竇炎。在清除膿腫后，成功的鑒別出感染細菌的種類，后續對患兒有針對性的給予了足量的抗菌藥物。隨訪證實膿腫無復發，無并發癥發生，患兒恢復良好。

總之，對于急性硬膜下膿腫并出現腦疝的患者，及時手術清除膿腫并根據感染細菌的種類進行有針對性的后續醫療程序，有助于挽救患者生命、避免并發癥的發生。