Lynch 綜合征相關結直腸癌診斷及研究進展

張君祥，宋德鋒，高永建，馮 野

(吉林大學中日聯誼醫院 胃腸結直腸肛門外科,吉林 長春130033)

Lynch綜合征(LS)在遺傳學中屬于常染色體顯性遺傳病，內部機制是DNA錯配修復(MMR)基因即MLH1、MSH2、MSH6和PMS2突變導致微衛星不穩定(MSI)進而引起的遺傳性癌癥綜合征[1]。據文獻報道，LS 最常見于結直腸癌中，在新診斷病人中約占3%[2]，同時在子宮內膜癌、胃癌、尿路上皮癌等也占有一定比例[3]。和散發性結直腸癌相比，Lynch 綜合征相關結直腸癌(以下簡稱LS相關結直腸癌)因其內部基因突變，導致腫瘤演變、分化程度、病理分型等出現變化，部分國家已經對 LS相關結直腸癌進行篩查，以便對于其診斷、治療及預后進行干預，在我國，結直腸癌較為常見，其發病率及死亡率較高，針對LS相關結直腸癌開展研究較少，仍存在漏診、誤診等現象。本文以該病診斷為核心，結合近年來相關文獻，進一步加強對于LS相關結直腸癌的認識。

1 流行病學及臨床特征

盡管發病年齡與基因型有關，LS相關結直腸癌患者更年輕，多集中于45-60歲，與之相對的散發性結直腸癌患者平均年齡為69歲[4]。從遺傳學來說，MMR基因異常改變，對應編碼錯配修復蛋白無法發揮其相應功能，進而導致基因組復制錯誤，標志就是MSI。

四個基因中，MLH1和MSH2處于核心位置，屬于錯配修復復合體的必需蛋白，如果MLH1或MSH2發生基因突變，通常也會有PMS2或MSH6編碼蛋白的降解[5]。在LS相關癌癥中，絕大多數突變位于MLH1或MSH2，其次是MSH6或PMS2，上皮細胞黏附分子(EPCAM)所占比例最小。而帶有這種突變的人，無論本身有無癌癥發生，都有50%幾率遺傳給下一代[2]。位于MSH2基因上游的EPCAM，雖然不屬于錯配修復基因，但其結構異常導致MSH2抑制，也可能會導致林奇綜合征[3]。據Leclerc等[6]報告，少數情況下，當MLH1啟動子發生表觀遺傳修飾導致基因沉默時，會出現相似特點，被稱為林奇樣綜合征。

LS患者腸內腫瘤多位于右半結腸，腸外原位癌包括乳腺癌、腎癌、胃癌和卵巢癌等。LS相關結直腸癌常呈現低分化，有特殊的組織病理學特征，如黏液樣腺癌、印戒細胞癌、髓樣癌等；同時由于DNA修復機制的喪失，體細胞突變得到累積，在腫瘤中可見大量的浸潤性淋巴細胞與巨噬細胞[7]。

2 篩查診斷

2.1 臨床標準和預測模型在LS的評估中，詳細的家族史是至關重要的，最先廣泛應用的是Amsterdam II標準[8]：①家族中LS相關患者(結直腸癌、子宮內膜癌等)出現3例或3例以上；②至少有1例病人為其他2例的一級親屬；③家族中至少累計2代；④家族中存在50歲以內確診病人；⑤排除家族性腺瘤樣息肉病。但因其相對嚴苛，目前多采用改良的Bethesda標準[9]：①一級親屬中50歲前患有結直腸癌或其他遺傳性非息肉病性(HNNPC)相關腫瘤，包括子宮內膜癌、胃癌、卵巢癌等；②至少2例一級或二級親屬確診結直腸癌，不分年齡；③患者確診結直腸癌年齡小于50歲；④60歲前有患者根據組織學確診MSI結直腸癌；⑤存在結直腸癌(同時性或異時性)或其他與HNNPC相關的腫瘤，不分年齡。這些標準有效識別出高危患者并指導下一步的診療工作，但目前生育人數減少，加上許多患者進行了內鏡下早期處理，單純依靠臨床標準不讓人滿意。

目前，已有臨床預測模型來評估個體患LS的風險，包括MMR預測模型、PREMM5預測模型等,原理是收集患者確診年齡、性別、發病部位等信息，來量化發病風險，當風險值高于5%時進行胚系基因檢測。根據多項研究，預測模型敏感性要優于臨床標準，同時比直接進行基因檢測更具成本效益[10]。

隨著LS研究的不斷加深，有了更直接的篩查和診斷手段，包括美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)在內的多個組織已建議使用免疫組織化學(IHC)或MSI檢測對所有結直腸癌患者進行普遍篩查[11]，因有更好的敏感性，已逐漸成為趨勢。

2.2 免疫組織化學IHC因操作較易、成本低、對儀器要求寬松等原因，使其成為LS普查的首選。通過對4個MMR基因的表達蛋白進行染色，異常表達即表明潛在的胚系致病變異，定義為錯配修復不足(dMMR)，反之為錯配修復完全(pMMR)。在實踐中，觀察到的核染色占腫瘤細胞核的5%以上記做pMMR，當然，研究者不同，染色標準也有差別[12]。操作中會出現異常染色，但多數呈現彌漫陽性，可觀察到核染色陽性率超過半數，若腫瘤細胞核內陽性率低于50%，考慮dMMR[13]。如果染色結果不確切，應再次染色、另取標本等，避免漏診、錯診。因LS本身修復機制問題，腫瘤內有大量淋巴細胞浸潤，加上特殊病理分型如印戒細胞的出現，會給IHC判斷帶來困難[12]；此外，組織選取、胞漿及核染色判讀、腫瘤本身的異質性等都會對結果判定產生影響，因此要結合其他途徑綜合考量[14]。最常見的異常染色模式是MLH1和PMS2缺失，占比約0-13%，比較特殊的，MLH1的表達缺失還需要考慮啟動子超甲基化以及BRAF基因的V600E突變，因為兩者關系緊密，常常導致表觀遺傳修飾，當檢測都為陰性時，才可以排除散發性結直腸癌[15]。隨著PMS2和MSH6抗體的增加，IHC預測MMR胚系突變的敏感性提高到94%[16]。當篩查結果存在異常時行 MMR 基因的胚系突變檢測，以便確診LS。

2.3 MSI檢測微衛星是由數個堿基對組成的短串聯重復DNA序列，當MMR功能受損時，容易受到復制錯誤的影響，導致微衛星數量的異常增加或減少，即MSI。MSI是LS相關腫瘤的分子標志，約在90%的LS患者中表達。通過微衛星重復序列來識別由DNA復制錯誤修復不足而導致的遺傳完整性受損，需要用到五種類型的重復標記，其中2個是單核苷酸序列(BAT26和BAT25)，3個是雙核苷酸序列(D2S123、D5S346和D17S250)[17]。臨床中，常用聚合酶鏈式反應(PCR)測量DNA中的微衛星數量以評估MSI，正常組織來源的DNA和癌癥來源的DNA之間重復次數不同的病例被認為是陽性[18]，如果五個衛星序列中有兩個或以上顯示不穩定，則腫瘤被評估為MSI高(MSI-H)；如果其中一個標記物顯示不穩定，則該腫瘤被評估為MSI低(MSI-L)；如果沒有觀察到陽性標記，則屬于MSI穩定(MSS)[19]。近年來，免疫系統在控制腫瘤進展中的作用受到重視，MSI結直腸癌在PD-1、PD-L1等免疫檢查點的高度上調表達，理論上證實了MSI腫瘤對于免疫治療更為敏感[17]。2017年，美國食品與藥物管理局(FDA)根據五項臨床試驗中觀察到的高應答率，批準派姆單抗(Pembrolizumab)用于治療MSI-H/dMMR的無法手術或轉移性實體腫瘤[20]；同年，納武單抗(Nivolumab)也開始在MSI-H/dMMR轉移性結直腸癌得到應用，MSI狀態的特殊性，對治療提供了思路。

2.4 腫瘤二代測序(next generation sequencing，NGS)原理是通過各類顏色熒光，對所有要檢測的序列進行標示，根據捕捉到的熒光信號應用于驅動基因測序。在近年來研究中，NGS特異性與敏感性要好于MSI檢測和IHC，并且為下一步治療提供了數據[21]，除了準確測量MMR狀態外，NGS還可以量化dMMR的程度以及總體突變負擔[22]，同時評估MSI和MMR基因，根據多項研究表明，NGS能夠取代傳統的IHC和MSI檢測[21,23]。NGS結果正常的患者，如果他們的個人或家族癌癥病史與可能的遺傳性癌癥綜合征有關，仍需要進行癌癥遺傳學檢查。如果篩查有異常，下一步行MMR基因的胚系突變檢測，其優勢在于不需要使用完整的基因序列，只需要使用成本較低的單一突變即可[2]。

2.5 監測LS患者早期罹患結直腸癌風險高，專家建議從20-25歲開始每1-2年進行結腸鏡檢查；如果病人發病在25歲以內，建議在家族中被診斷為結直腸癌的最小年齡前的2-5歲開始檢查[2]。

3 治療

LS患者初次診斷結直腸癌時，選擇節段性結腸切除與結腸次全切相比，前者患異時性結直腸癌風險更高[24-25]。在對六項研究的薈萃分析中，接受分段切除的患者異時性癌癥發病率是接受結腸次全切除的患者的3.4倍[25]。術后患者接受標準化療后，dMMR表型患者的無病生存期明顯長于pMMR表型患者，MMR表型缺陷仍然是有利的預后因素。

4 總結

LS相關結直腸癌通過MSI途徑演變，使得由腺瘤甚至是正常組織演變為腫瘤的速度更快，并具有遺傳易感性，對于高危人群而言，定期的結腸鏡檢查是不可缺少的；對于術前已明確診斷的患者，要結合患者整體狀態選擇適當手術；術后確診患者建議規律治療及長期監測；隨著精準治療發展，免疫療法和其他癌癥導向療法臨床意義重大。總體而言，LS相關結直腸癌預后較好，總體10年生存率超過90%[4]。隨著相關研究的不斷開展，我們對于該病的認識和管理逐漸提高，未來將有更多高質量證據，使更多患者受益。