超聲造影聯(lián)合魔鏡對(duì)早期乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)的應(yīng)用價(jià)值

許融冰，王 傲,孫 瑩*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腹部超聲科，吉林 長(zhǎng)春130021;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

隨著生活習(xí)慣改變、社會(huì)壓力增大，乳腺癌發(fā)病人數(shù)逐年增加，且發(fā)病年齡越來(lái)越小，成為女性中高發(fā)的惡性疾病之一。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，不僅能有效防止病情惡化，還能減輕患者的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。雖然目前臨床治療早期乳腺癌效果顯著，很少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但乳腺癌早期無(wú)特異性臨床癥狀和體征，易被患者忽視而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。乳腺細(xì)胞癌變后，失去正常細(xì)胞特性，易脫落，并主要通過(guò)淋巴液轉(zhuǎn)移，約75%轉(zhuǎn)移至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)(ALN)[2]。因此，腋窩淋巴結(jié)的作用不容小覷，準(zhǔn)確判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)確定病理分期、選擇治療方案和判斷預(yù)后等醫(yī)療決策有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，癌細(xì)胞按照一定規(guī)律有序向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移至第一站腋窩淋巴結(jié)，然后逐漸轉(zhuǎn)移到下一站淋巴結(jié)，極少數(shù)情況下發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移[3]。隨著對(duì)乳腺癌的大量深入研究，越來(lái)越注意到乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過(guò)程中最先接受轉(zhuǎn)移的第一站腋窩淋巴結(jié)的重要性，即前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node biopsy，SLN)[4]，其可由一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)組成。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，成為早期乳腺癌患者手術(shù)的關(guān)鍵步驟。前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果是乳腺外科醫(yī)生們關(guān)注的焦點(diǎn)，是評(píng)估腋窩分期和選擇治療方案的重要參考指標(biāo)[5]。若前哨淋巴結(jié)活檢為陽(yáng)性，則根據(jù)患者病情選擇清掃腋窩淋巴結(jié)或者對(duì)腋窩進(jìn)行放療。若活檢前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，那么腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性微乎其微，無(wú)需進(jìn)一步處理腋窩淋巴結(jié)，避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

目前放射性核素、藍(lán)色染料常被用于術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)示蹤前哨淋巴結(jié)，若將兩者聯(lián)合應(yīng)用可以相互補(bǔ)充進(jìn)一步提高檢出率，是目前臨床公認(rèn)的最佳方法[6]。但放射性核素和藍(lán)色染料分子量均較小，易進(jìn)入下一級(jí)淋巴結(jié)，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)過(guò)度剝離，擴(kuò)大手術(shù)范圍。放射性核素示蹤法要求特殊設(shè)備，術(shù)前需要與核醫(yī)學(xué)科合作，且患者和醫(yī)生間存在不可避免的核輻射風(fēng)險(xiǎn)，難以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展。藍(lán)色染料法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，可肉眼定位前哨淋巴結(jié)，但藍(lán)色染料可外滲污染手術(shù)視野，手術(shù)時(shí)不易識(shí)別位于腋窩深處特殊位置的前哨淋巴結(jié)。放射性核素和藍(lán)色染料法定位前哨淋巴結(jié)的局限性促進(jìn)了其替代方法的發(fā)展，需要更加簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查方法準(zhǔn)確定位和定性SLN。

1 超聲造影(CEUS)對(duì)前哨的應(yīng)用價(jià)值——定位、定性

超聲造影是近幾年超聲領(lǐng)域迅速發(fā)展的研究熱點(diǎn)之一，通過(guò)使用超聲造影微氣泡，利用其在聲場(chǎng)中產(chǎn)生散射及諧波信號(hào)進(jìn)行成像，增強(qiáng)病灶與周圍正常組織聲阻抗，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察正常組織和病灶的血流灌注情況和血管分布特征，對(duì)腫瘤進(jìn)行定位、定性。CEUS已廣泛應(yīng)用于全身各個(gè)器官的疾病診斷中，并且在評(píng)價(jià)介入和藥物治療效果等方面有突出的應(yīng)用價(jià)值。

準(zhǔn)確識(shí)別和定位SLN是重中之重。經(jīng)靜脈超聲造影根據(jù)造影劑在淋巴結(jié)內(nèi)血管灌注情況對(duì)淋巴結(jié)良惡性的鑒別有重要的參考價(jià)值，但不能準(zhǔn)確定位SLN[7]。隨著超聲造影研究不斷深入，Goldberg等和Omoto等在腫瘤周圍注入超聲造影劑，并追蹤腫瘤周圍顯像淋巴管分別成功定位豬黑素瘤的前哨淋巴結(jié)和人乳腺癌的前哨淋巴結(jié)[8-9]。2009年Sever等[10]和Omoto等[11]分別使用新型超聲造影劑SonoVue(聲諾維)和Sonazoid(示卓安)成功定位人乳腺癌前哨淋巴結(jié)。Wang M等[12]經(jīng)乳暈皮下CEUS發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的三種引流通道(SLCs)，淺表前哨淋巴通道(SSLCs)、穿透性前哨淋巴通道(PSLCs)和深部前哨淋巴通道(DSLCs)，與Suami等[13]在大體中發(fā)現(xiàn)的三種前哨淋巴引流通道相符。基于這三種SLCs，Shimazu等[14]通過(guò)乳暈皮下CEUS發(fā)現(xiàn)四種淋巴引流模式(LDPs)將乳房淋巴引流到腋窩淋巴結(jié)，A型一管一結(jié)、B型多管一結(jié)、C型一管多結(jié)和D型多管多結(jié)。經(jīng)乳暈皮下超聲造影實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤顯像淋巴管至其末端第一個(gè)或第一組淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)，通過(guò)體表標(biāo)記、導(dǎo)絲、鈦夾或碘粒子等定位SLN，準(zhǔn)確率多大于90%[15-17]，達(dá)到與術(shù)中聯(lián)合采用放射性同位素和藍(lán)色染料尋找SLN相媲美的效果。

經(jīng)乳暈周圍皮下超聲造影不僅能定位前哨淋巴結(jié)，其另一個(gè)顯著優(yōu)勢(shì)是能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑在SLN內(nèi)灌注情況判斷SLN有無(wú)轉(zhuǎn)移。目前常見(jiàn)三類灌注模式：Ⅰ型(整體均勻灌注型)，淋巴結(jié)內(nèi)各個(gè)部分均有造影劑分布且呈現(xiàn)高增強(qiáng)；Ⅱ型(灌注缺損型)，造影劑在淋巴結(jié)內(nèi)分布不均勻，淋巴結(jié)邊緣部或中心部可見(jiàn)少量造影劑灌注或無(wú)造影劑灌注區(qū)域，即充盈缺損區(qū)；Ⅲ型(無(wú)灌注型或者微灌注型)，僅見(jiàn)淋巴管內(nèi)有造影劑存在，而其末端淋巴結(jié)無(wú)造影劑或僅有少量造影劑進(jìn)入淋巴結(jié)。以往研究發(fā)現(xiàn)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS陰性預(yù)測(cè)價(jià)值可高達(dá)100%[18]，整體均勻灌注型是良性淋巴結(jié)的典型超聲造影表現(xiàn)。當(dāng)癌細(xì)胞幾乎浸潤(rùn)整個(gè)淋巴結(jié)取代正常淋巴細(xì)胞或者栓塞主要淋巴管阻擋造影劑進(jìn)入淋巴結(jié)可解釋無(wú)灌注或微灌注模式[18-20]。極少數(shù)情況下，淋巴結(jié)纖維化、血栓阻塞淋巴管，阻止造影劑進(jìn)入淋巴結(jié)。灌注缺損型中充盈缺損區(qū)與癌細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)聚集破壞結(jié)內(nèi)細(xì)小淋巴管顯著相關(guān)[8]。研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型灌注模式判斷前哨淋巴結(jié)良惡性仍存在一部分交叉，假陽(yáng)性率高達(dá)50%[18，20]，如淋巴濾泡增生、淋巴竇擴(kuò)張、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、脂肪組織沉積等良性病變導(dǎo)致超聲造影劑在淋巴結(jié)內(nèi)不均勻分布。因此，根據(jù)超聲造影判斷前哨淋巴結(jié)良惡性需要進(jìn)一步大量深入研究，提高診斷準(zhǔn)確率降低誤診率。

2 超微血管成像(SMI)對(duì)前哨淋巴結(jié)的價(jià)值——定性

乳腺癌侵襲和轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)與血管生成息息相關(guān)，準(zhǔn)確顯示淋巴結(jié)內(nèi)血管形狀、走行、分布等對(duì)鑒別淋巴結(jié)良惡性具有重要的參考價(jià)值。良性淋巴結(jié)內(nèi)血管多通過(guò)淋巴門放射狀分布，而周邊型血流分布多提示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，與癌細(xì)胞呈向心性侵入淋巴結(jié)內(nèi)有關(guān)，且血管走行迂曲不規(guī)則[21-23]。

超微血管成像又稱“魔鏡”，采用特殊的多維過(guò)濾技術(shù)，能高分辨率、高幀頻(>50 幀/s)地捕捉組織內(nèi)微細(xì)血管(管徑≤100 μm)及超低速血流信號(hào)(流速≤0.1 cm/s)，同時(shí)消除血流和組織的運(yùn)動(dòng)偽影。與彩色多普勒(CDFI)和能量多普勒(PDI)相比，SMI彌補(bǔ)了兩者的不足并進(jìn)行創(chuàng)新性優(yōu)化，能呈現(xiàn)更真實(shí)、豐富、精細(xì)的微血流信息，目前它在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性、鑒別淺表器官腫塊性質(zhì)等方面均已體現(xiàn)出不錯(cuò)的應(yīng)用效果[24-25]。既往對(duì)頸部淋巴結(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，SMI對(duì)淋巴結(jié)微血管顯示率明顯高于CDFI、PDI，血流分布類型的評(píng)估更準(zhǔn)確，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著意義[26-28]。SMI與CEUS對(duì)淋巴結(jié)良惡性診斷有較高的一致性[29]，并且SMI檢測(cè)過(guò)程中無(wú)需使用對(duì)比劑即可實(shí)時(shí)顯示血流、無(wú)禁忌癥、適用范圍廣、消耗時(shí)間短、可以多次反復(fù)操作。因此，使用SMI技術(shù)有助于提高前哨淋巴結(jié)定性診斷準(zhǔn)確率。

3 超聲造影聯(lián)合魔鏡技術(shù)鑒別前哨淋巴結(jié)

與術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)相比，經(jīng)乳暈周圍皮下淋巴管超聲造影是一項(xiàng)安全經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)的技術(shù)，能夠在術(shù)前實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察顯像淋巴引流通道和識(shí)別定位SLN，幫助外科醫(yī)生選擇手術(shù)切口位置，同時(shí)能夠根據(jù)超聲造影灌注模式類型初步判斷 SLN 良惡性，但目前仍有較高誤診率。SMI技術(shù)能更精細(xì)準(zhǔn)確地觀察淋巴結(jié)內(nèi)的血流分布情況，因此，理論上將CEUS和SMI結(jié)合綜合分析能夠提高診斷準(zhǔn)確性。但迄今為止，使用SMI技術(shù)評(píng)估前哨淋巴結(jié)良惡性的臨床研究有限，需要從大量的臨床數(shù)據(jù)中積累經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生可靠的分類標(biāo)準(zhǔn)。

4 總結(jié)

綜上所述，隨著多中心隊(duì)列實(shí)驗(yàn)研究的開(kāi)展，針對(duì)早期乳腺癌患者，術(shù)前采用CEUS聯(lián)合SMI定位和定性前哨淋巴結(jié)有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，輔助乳腺外科醫(yī)生尋找前哨淋巴結(jié)，縮短手術(shù)時(shí)間。在此方法的基礎(chǔ)上超聲引導(dǎo)下穿刺活檢有望成為一項(xiàng)獨(dú)立技術(shù)，甚至替代術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床中。