系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)老年患者四肢骨科手術(shù)并發(fā)癥的干預(yù)研究

李慧 黃艷華 李雪

目的：探討系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)四肢骨科老年患者手術(shù)期低體溫、低血壓以及壓瘡的干預(yù)效果研究。方法：使用隨機(jī)數(shù)字表法將2015年1月到2015年8月期間在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院第一手術(shù)室接受骨科四肢手術(shù)的老年患者（年齡≥65歲）進(jìn)行隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組15人，對(duì)照組15人。實(shí)驗(yàn)組采用系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)管理方案，對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)護(hù)理方案。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組術(shù)中低體溫的發(fā)生率為15%，對(duì)照組術(shù)中低體溫發(fā)生率為45%，試驗(yàn)組術(shù)中低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：采用系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)管理方案可降低四肢骨科老年患者手術(shù)期低體溫的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：四肢骨科;老年;手術(shù)期;風(fēng)險(xiǎn)管理

體溫是生命體征重要的指標(biāo)，體溫受到下丘腦中的體溫中樞控制，通過(guò)調(diào)控?zé)崃康漠a(chǎn)生和散失相對(duì)平衡，以保持體溫的相對(duì)恒定與維持機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。低體溫是手術(shù)室中常見(jiàn)并發(fā)癥。低體溫易使患者傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加、凝血功能異常、缺氧風(fēng)險(xiǎn)增加，從而易導(dǎo)致其發(fā)生術(shù)中休克、延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間等不良事件[2]。老年患者器官功能老化，合并疾病較多，體溫調(diào)節(jié)能力降低，術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增加，不良結(jié)局更為嚴(yán)重。術(shù)中低體溫的發(fā)生多與麻醉誘導(dǎo)、入室時(shí)間、手術(shù)暴露、液體輸注等因素有關(guān)[3]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是將不良事件發(fā)生后被動(dòng)的處理模式變?yōu)榉e極主動(dòng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)并采取正確行動(dòng)的護(hù)理管理過(guò)程[4]，積極預(yù)防護(hù)理工作中對(duì)患者造成的潛在傷害風(fēng)險(xiǎn)。因此早期識(shí)別、評(píng)估老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，盡早采取護(hù)理措施將有效降低患者術(shù)中發(fā)生低體溫、低血壓等不良事件。現(xiàn)將2019年1月～8月系統(tǒng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在某院四肢骨折老年患者中的應(yīng)用效果報(bào)告如下：

1對(duì)象與方法

采用便利抽樣的方法，選取2019年1月～9月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院第一手術(shù)室接受四肢骨科手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

①年齡≥65歲;

②無(wú)合并其他心血管等疾病;

③無(wú)認(rèn)知障礙

排除標(biāo)準(zhǔn)：

①因病情變化無(wú)法繼續(xù)參與試驗(yàn)者;

②治療依從性差者;

③伴有惡性腫瘤者;

④合并皮膚相關(guān)疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)組干預(yù)方法

將手術(shù)室溫度根據(jù)患者體溫及手術(shù)要求進(jìn)行調(diào)整以保證其一直處于正常范圍，相對(duì)濕度調(diào)至55%～60%。在輸注液體或使用沖洗液時(shí)可用使用恒溫箱加溫至37度，而輸血?jiǎng)t可以使用專業(yè)的輸血加溫器進(jìn)行加溫到37度。保暖時(shí)可以采用充氣式恒溫毯，溫度宜控制在38.0℃左右。④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)患者收縮壓低于90mmHg，適當(dāng)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物。或監(jiān)測(cè)患者CVP，若CVP低于5cmH2O需進(jìn)行擴(kuò)容。⑤全身骨突部位使用中空?qǐng)A形墊進(jìn)行減壓。對(duì)于Braden評(píng)分≧12分的高危患者，術(shù)前給予患者的骨突部位使用壓瘡減壓敷貼進(jìn)行保護(hù)性減壓。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行手術(shù)常規(guī)護(hù)理，骨突部位予以墊硅膠墊，使用氣墊床，防止壓瘡的發(fā)生，保持皮膚干爽，避免不必要的刺激;嚴(yán)格無(wú)菌要求和手衛(wèi)生制度，調(diào)節(jié)室溫。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判斷方法

1.3.1低體溫、低血壓、壓瘡發(fā)生率

比較兩組研究對(duì)象在手術(shù)期間發(fā)生低體溫、低血壓及壓力性損傷發(fā)生率。

（1） 低體溫：由手術(shù)護(hù)士測(cè)量其腋溫低于36.2℃

（2） 低血壓：手術(shù)期間血壓低于90/60mmHg

（3） 壓力性損傷：局部皮膚或組織由垂直壓力或摩擦力、剪切力共同所致的缺血、壞死、潰瘍。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

共納入30例，試驗(yàn)組、對(duì)照組各15例。試驗(yàn)組和對(duì)照組男/女比例分別為6/9和8/7，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組高齡與否、麻醉方式基線資料比較見(jiàn)表1。

（P≥0.05），（見(jiàn)表1）。

2.2 兩組低體溫、低血壓及壓瘡發(fā)生率比較

試驗(yàn)組低體溫2例，對(duì)照組低體溫9例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）;兩組低血壓及壓瘡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

系統(tǒng)化可降低老年四肢手術(shù)患者低體溫發(fā)生率

有研究指出老年手術(shù)治療患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫的危險(xiǎn)因素有：BMI低、術(shù)中液體輸注量大、術(shù)中失血量大、術(shù)中輸血量大、麻醉時(shí)間、入室體溫等因素的影響[2、5]。，Hyejin等采取了加溫毯、術(shù)中液體加熱等一系列措施，預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生達(dá)到了較好效果[6]，本研究在總結(jié)各種手術(shù)低體溫預(yù)防措施，再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)低體溫風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)策略，予以不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者相應(yīng)的低體溫預(yù)防干預(yù)措施。有學(xué)者指出[7]予以不同患者相同的低體溫預(yù)防措施，雖然可取得較好的術(shù)中低體溫預(yù)防效果，但存在針對(duì)性差，人力資源、醫(yī)療資源浪費(fèi)多問(wèn)題。而依據(jù)患者的低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)，可在節(jié)省人力、物力資源的前提下，獲得理想的預(yù)防效果。

4 小結(jié)

本研究將系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用在老年四肢手術(shù)患者中，通過(guò)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而采取個(gè)性化針對(duì)性措施，低體溫的不良事件發(fā)生率降低，有效的減少了四肢手術(shù)老年患者的術(shù)后并發(fā)癥。本研究的不足之處在于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間尚短，因此未來(lái)還需要在進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及樣本來(lái)源，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加觀察指標(biāo)，以期更加全面地評(píng)估系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)管理在臨床中應(yīng)用的效果。

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