國內失語癥患者的語言韻律研究進展

鄭 晨 鄭力瑾 肖永濤

浙江中醫藥大學醫學技術與信息工程學院聽力系，浙江杭州 310053

失語癥，是由于腦部器質性損傷，導致大腦語言區域及相關區域（語言中樞）受到損傷，而造成原語言功能受損或者喪失、缺失的一種語言障礙綜合征，包括對語言的感受、表達等某一方面或幾方面的功能障礙[1]。常見原因有腦血管病變、腦外傷等。失語癥患者大多都存在口語表達障礙，表現為語量少、發音不清、錯語、語法錯誤和韻律異常問題。語言韻律異常會影響失語癥患者言語表達的清晰度和可懂度。

1 韻律的概念及功能

韻律是語言學的一部分，是言語的整體特性，研究整個言語鏈成分中的音調、強度和（或）高于音素（音節、詞組、句子）水平的言語組合長度變化[2]。詞組中的韻律信息也被稱為超音段信息，可以通過超音段的協調變化體現韻律特征[3]。韻律特征主要包括語調、節奏和重音特征，這些特征可以在漢語的多個層次中得以體現。在音位層面表現為區分語義的漢語四聲調；在語句表達中，連續的聲調組合成若干音節調型，即語調。它能夠體現語句的連貫性、節奏起伏和抑揚頓挫等整體特征。

韻律包括口語韻律和情緒韻律，言語信息通常通過口語韻律傳達。運用語調能傳遞出表達者的語義和態度；重讀可突出語句中的重點內容，語義深度伴隨著重讀程度而加深；停頓則用來切分語流，保持說話者節奏。情緒韻律傾向于表現情緒狀態，是韻律中更容易被感知的部分。我國的失語癥韻律研究目前主要集中在口語韻律部分。

韻律在社交溝通中的功能有三種：語法功能、語用功能和情感功能。語法用來組織句子，表達層次；語用通過重音等方式強調信息；情感功能通過改變語調和語速，傳遞說話者的情緒。失語癥患者的韻律異常是由于不能按其功能要求控制發音的韻律，即在發音時，對語調、強度和持續時間等方面的控制不足或不協調[4]，從而使患者信息傳達不到位，對失語者的日常交流構成阻礙，需要及時進行有效干預。

2 失語癥患者的韻律特征相關研究

漢語韻律特征在多個語音水平上具有差異化的體現。在音節水平上，主要為漢語四聲調的變化；在音節組合層，表現為語調旋律模式的起伏變化。因此漢語的表達理解與韻律密不可分。國內學者對于失語癥患者的韻律特征主要從四聲調、語調、重讀、語句表達與理解等方面進行研究。

漢語是一種典型的聲調語言，漢語的聲調可以區分語義、體現頻譜的變化。20世紀90年代，高素榮[5]提出了聲調錯語的概念，認為布洛卡失語癥患者表現出比韋尼克失語癥患者更嚴重的言語韻律的控制障礙。其對一組左顳頂損害的失語者復述障礙研究中發現，有少數患者出現聲調異常，但單純的聲調錯誤相對于音位性錯誤較少。那么存在聲調障礙的患者中聲調錯誤分布情況如何？崔剛[6]使用“漢語失語癥患者檢查表”分別對傳導性失語者和布洛卡失語者的語言功能進行對比，發現二者均為音位性錯誤出現較多，僅有17%的語音錯誤中出現聲調異常。細分聲調錯誤發現，布洛卡失語者和傳導性失語者均表現為上聲錯誤次數最多，其次為陰平，而陽平與去聲無明顯區別。然而另有研究[7]對1例左頂葉、左頂深部梗死的失語癥患者研究發現，患者陽平、上聲出現錯誤次數最多，大部分被陰平代替。雖結果略有不同，但說明了不同聲調的發音難易程度不同，上聲發音錯誤率高，陰平發音難度較小，且人與人之間有差異。不同類型失語的韻律障礙同樣存在區別，有學者研究發現布洛卡失語對比韋尼克失語，韻律失常，語調平淡較顯著[8]。田鴻等[9]使用詞匯對16例失語癥患者四聲調進行檢查發現，流暢性失語癥朗讀正確率好于非流暢性失語癥患者。除了有四聲調表達障礙外，同時還存在四聲聽理解障礙。且四聲調朗讀正確率好于聽理解正確率。

失語癥患者使用不同地區的方言也可能影響其韻律特征。例如閩南語方言患者傾向于用較平的語調代替起伏的語調[10]。這一結果印證了陰平聲調對于患者相對簡單，并與上述使用普通話的患者結果一致，且患者出現了字的本調與變調分離現象?；浾Z的語調系統相比漢語要復雜一些，對粵語傳導性失語癥患者的評估顯示，患者的聲調與韻律的保留比聲母和韻母多，這個結論與普通話傳導性失語者的韻律研究得出相類似。粵語聲調的保留與聲調、聲母及韻母的感知障礙有關，感知錯誤引起的語言理解問題，最終導致聲調異常發音[11-12]。另一方面，張妍[13]通過比較正常人與以維吾爾語為母語的左腦損傷失語癥患者的雙音節詞重音韻律參數特征，發現失語癥患者存在重音損傷。在患者與重音相關的韻律參數中，音長與雙音節詞第一和第二音節的音強表現基本一致。基頻波動起伏較小，但基頻整體偏高且主要集中在220 Hz以上。音節與音節之間界限不清，提示停頓節奏異常。停頓常常指示語調單位邊界的存在[14]，隨著重讀程度加深，語義深度會有提高，上述患者停頓、重讀異常具體表現為聲音平直、無抑揚頓挫，無法突出語句重點。總結以上，漢語方言大多同樣是聲調語言，語言加工的機制相似，在聲調加工部分，都傾向于用無起伏、易發音的聲調代替其他聲調，且都存在因聲調感知障礙引發的發音問題。

為了考察韻律在句子理解和表達中的損傷程度，學者們[15]對漢語失語者句法保留進行檢查，發現其存在句法的表達與理解障礙，理解較表達保留完好，基礎的句法結構可得以保存。即大部分患者基本結構句功能無異常。另有研究[16]令受試者對每個陳述句的主語和賓語分別進行提問，分析其疑問句的提問表達能力，并根據《漢語失語量表》制定標準進行評分。結果顯示失語法組患者對疑問句的理解與表達功能損傷程度明顯高于正常組，表達能力損傷更甚。據此推測失語癥患者語法結構和功能受到損傷，對語法成分的組合能力障礙。

3 失語癥患者韻律障礙的機制與定位

在對語言韻律的加工中，不同信息的加工需要兩個半球的分工協作，大腦也因此在加工中存在偏側化現象。失語癥患者韻律的損傷機制較復雜，涉及到加工的各個層面。對于韻律在大腦中的通過什么線索進行分工協作，目前仍存在不同的理論假說，包括功能單側化假說、聲學線索假說、整合假說以及兩階段模型。

韻律中的語調加工同樣有兩種觀點，一是基于聲學線索的假設：根據韻律特征如時間、頻譜、語速來區分位于哪一半球。右半球主要處理音調變化及基頻信息，左半球負責加工時長。二是基于功能的假設，功能假設存在兩種觀點：①句子水平的語調加工位于大腦右側，詞匯水平語調加工則位于左側。②當較多的言語信息附著于聲調時，大腦具有左腦優勢；若言語信息較少，語調側重于聲調作用，則偏向于右腦。武惠香等[17]采用BOLD-fMRI對卒中后運動性失語者進行定位研究發現，左側顳上回、左側頂下小葉、左側顳中回，可能參與了語音的編碼、語義的提取過程。失匹配負波（mismatch negativity，MMN）是考察聽覺信息和口語韻律神經機制的重要指標，其可以反映聽覺信息早期加工的主要腦成分。任桂琴等[18]使用MMN分析的結論部分支持“功能假設”，研究發現，當疑問語調跟隨在二聲調字詞后時，MMN無法被明顯識別，即語調變化難以被自動識別。齊佳凝[19]的研究印證了這一結論，并補充認為聲調變化位于陳述語調上更容易被受試者感知。根據MMN分布部位，推測額葉和中央區域受損的失語癥患者疑問句語調較陳述句表達困難。其認為，當言語中存在與詞語有關的語調信息時，漢語加工主要由左腦負責。由于漢語加工屬于語言加工過程，有一定右腦優勢，二者結合呈現出雙側激活。另有研究[20]同樣支持“功能側化假說”，他們對布洛卡氏失語患者的疑問句語調采用語音片段辨識檢查，認為失語癥患者語調相對正常，音段保留較多，但聲調損傷相對嚴重。說明聲調與音段由不同區域進行處理，且聲調或是具有語言區別性特征的音高，可能與布洛卡區有更緊密的聯系，由此推測失語癥患者可能存在語調處理障礙，而不是基層結構受損。

那么漢語聲調表達機制是否也會出現大腦偏側化現象呢？劉麗等[21]采用雙耳分聽的方法檢查漢語被試者的結論顯示，左腦相對來說傾向于普通話聲調處理，但處理聲調信息同樣在右腦的工作范疇以內。通過ERP對聲調知覺檢查發現，相比之下四聲調中陽平和上聲右腦優勢略明顯。由此推測音高變化的差異會影響聲調的加工機制[22]。戴華浩[23]兩兩對比普通話和粵語左腦損害組和右腦損害組及正常對照組，發現左右兩側半球損傷導致的普通話和粵語聲調表達障礙相類似，粵語損傷組與普通話損傷組相比較也無差異，提示粵語和普通話在大腦內的聲調加工處理機制類似。非流利型失語者聲調錯誤較流利型多，結合不同失語癥類型的損傷部位，推測聲調表達與左額下回后、中或前部、額中回后部或額上回等區域關系密切。其認為聲調并不具有明顯的大腦左側或右側優勢，是大腦綜合感知和表達的結果。

由此可見，韻律作為語調、重音、節奏等相互作用的結果，其損傷的機制比較復雜。韻律受左右腦共同作用，韻律信息加工在大腦的處理是多層次的、動態的過程。漢語的聲調處理與語調處理機制存在相似性，同時由于聲調加工相對具有左腦偏側化，兩者綜合體現為雙側激活。目前國內對左右半球韻律加工機制研究中，較多研究從語言聲調激活部位進行實驗。對于其他角度，如語調加工持續時間、停頓與節奏以及漢語聲調與連續語調如何相互作用等還需深入發現。

4 失語癥患者韻律異常的干預措施

失語癥患者的心理健康也會因日常溝通障礙而存在隱患，對失語癥患者韻律的干預不僅能夠改善失語癥患者語言的流暢度，也可以提高患者與他人交流的信心。

言語常規訓練中的韻律部分，包括但不限于重音訓練、聲調訓練等。重音訓練可以通過練習不同語調起伏類型的語句來恢復情緒韻律，如感嘆句、疑問句等。聲調練習針對聲音低平且起伏小的患者，可配合使用樂器的音階旋律變化來進行訓練。肌無力或過度緊張的患者，經常出現發音氣流弱、停頓異常，因此需要控制其言語的節奏與速度，如跟隨樂器的節奏，并鼓勵其逐字逐句完成發音過程。

除了常規干預手段之外，目前音樂療法也逐漸成為一種公認有效的物理干預措施。音樂療法[24]主要是通過音樂的節奏感、旋律性加強患者對聲音的感知。現如今失語癥常用的音樂治療包含定向音樂支持訓練（directed music-supported training, SIPARI）、旋律語調療法（melodic intonation therapy, MIT）以及語音音樂治療（speech-music therapy for aphasia, SMTA）。國內以MIT較為多見。李舜等[25]研究結果顯示旋律語調治療后患者表達、聽理解、復述和閱讀能力有明顯改善。結合言語訓練還可改善自發言語和命名能力[26]。對于非流暢性失語癥患者，旋律語調療法能促進其語言和表達流暢性，且在不同的治療階段選擇適應該階段的音樂及治療方法會有更好的效果[27]。音樂療法不僅在言語表達方面改善顯著，在聽理解、閱讀方面也有明顯的效果[28]。有研究對同時給予音樂療法和語言訓練的實驗組和給予單純語言訓練的對照組進行對比發現，非流暢性失語患者治療后較治療前實驗組與對照組AQ值都有顯著的增長[29-30]，但結果表明對照組自發言語能力與聽理解能力改善情況較實驗組不明顯。

國內學者將旋律音樂療法融合進傳統的中醫針灸形成音樂電針療法。將音樂電流通過毫針通入穴位，同時給患者播放產生音樂電流的音樂，結果顯示音樂電針組干預效果較對照組更加顯著。對于小兒失語癥患者采用音樂治療配合語言訓練，其康復護理效果同樣優于傳統語訓組，同時還發現音樂治療可以提高患兒的發聲練習頻率、發聲質量以及語言功能[31]。

除了以上較為普及的方法，還有一些干預措施經試驗證明對失韻律者有效。如李薇薇等[32]測試非流暢性失語癥患者對四字疊詞成語和非疊詞成語的表達敏感性并對齊進行成語朗讀訓練，發現成語作為訓練素材有更好的韻律感、節奏感和運用的廣泛性。疊詞成語使該字發音被延長，發音速度減慢以及重復發音，能夠增加吐字的清晰程度，更好的分辨每個音節。對朗讀速度有一定的調節作用，可以提升患者的信心，達到訓練目的。小組治療結合常規言語治療對非流暢性失語癥患者的生存質量、語言交流能力、抑郁情緒均有改善[33]。孫偉銘等[34]嘗試對運動性失語癥患者進行工作記憶刷新功能訓練，干預結束后，其言語流暢性得到了較好的改善。

5 小結

漢語是全世界使用人口最多的語言，大約有1/5的人口使用漢語。漢語的韻律既與其他語言存在一定的相似性，也有其獨特性。但是目前有關韻律及韻律損傷方面的研究，大多是針對英語體系來進行的，不能完全體現漢語韻律的特征。漢語失語癥患者韻律損傷的相關研究相對較少，已有文獻多是對漢語聲調表達及其發生部位機制的研究，且由于韻律與句法的復雜關系使得現有的研究缺乏深入，而對于漢語韻律損傷后的重音、節奏以及情感韻律方面的研究尚有欠缺。因此關于失語癥患者的韻律研究還有待于更多學者從不同角度，采用不同方法，進行深入系統的研究。