橋臂病變的臨床病因學研究進展

王 娟綜述， 張美嬌， 王劍鋒審校

橋臂又稱小腦中腳(middle cerebellar peduncle,MCP)，是3對小腦腳中最大者，是連接大腦皮質和腦橋、小腦的中繼站。近年來，關于橋臂病變的病例報道及研究明顯增加，本文主要對橋臂病變的臨床病因學研究進展進行探討及總結。

1 橋臂的解剖及血供特點

1.1 橋臂的解剖特點 橋臂位于橋腦被蓋部外側，由連接橋腦和小腦的纖維束組成。纖維的排列分為橫向和縱向，縱向由皮質脊髓束、皮質腦橋束、皮質延髓束組成，穿過橋腦中央腹部，橋腦核與縱向纖維形成橋腦小腦束，向后延伸并從橋腦后方橫向穿過橋腦中線進入小腦，呈扇形至小腦半球和橋旁，同時橋腦核通過內囊和大腦腳接受大腦皮質的非交叉投射，調整軀體動作的協調、精準[1,2]。

1.2 血供 橋臂的血供主要由小腦前下動脈(AICA)和小腦上動脈(SCA)供應，AICA和SCA的末端在此連接成網，形成供血分水嶺區域。由于該部位變異多，小腦后下動脈(PICA)也可參與分水嶺供血，75%的AICA起源于基底動脈(BA)，少數源于椎動脈(VA)，也可見AICA和SCA共同起源于VA，極少數由BA發出的小血管代替，幾乎沒有側支循環。

2 臨床病因學

2.1 腦血管病 橋臂梗死約占腦梗死的0.12%[3]，可能與其特殊的組織結構及血供相關。梗死機制并不完全明確，單側橋臂梗死多見，約占所有橋臂梗死的94.4%，且66.7%合并后循環其它部位梗死，孤立單側橋臂梗死和雙側橋臂梗死相對少見[4]。孤立單側橋臂梗死大多見于AICA梗死[5]，占所有AICA梗死的的0.9%[6]。眩暈和小腦性共濟失調是AICA梗死的突出特征，且常伴有聽力受損，還可有外展神經、面神經麻痹、Hornor征等。Katsuhiko等[5]認為AICA的主要梗死機制是AICA或其分支動脈粥樣硬化導致近端血栓形成或心源性栓塞，當狹窄位于BA近端或VA遠端時，大動脈粥樣硬化是主要原因，當狹窄位于VA的近端時，動脈到動脈栓塞為主要機制。此外，孤立的AICA支配區梗死的發病機制可能是基底動脈粥樣硬化斑塊延伸至AICA阻塞管腔，AICA合并其它部位梗死的發病機制可能是顱內外大動脈狹窄或閉塞導致的低灌注[7]。雙側橋臂梗死大多以個案報道為主[8,9]，臨床表現與單側橋臂梗死的癥狀無明顯差別。學者們對雙側橋臂梗死的機制進行了幾種思考：其一是VA狹窄或閉塞導致BA血流減少，AICA和SCA灌注不足，導致栓子清除障礙；其二是BA血栓延伸至AICA開口處阻塞其分支；其三是當BA嚴重狹窄后，后交通動脈開放，側支循環形成，而橋臂位于分水嶺區域可能出現代償不足，選擇性累及單側或雙側橋臂。此外，亦有其它少見病因如椎動脈夾層、大動脈炎、CADASIL等相關的雙側橋臂梗死病例報道。

2.2 中樞神經系統脫髓鞘疾病 中樞神經系統脫髓鞘疾病是神經軸突橫斷或受損后，出現髓鞘脫失、崩解的過程，可見于華勒氏變性、急性播散性腦脊髓炎、多發性硬化等。華勒氏變性(wallerian degeneration,WD)是橋臂最常見的脫髓鞘疾病，常繼發于腦橋梗死后[10,11]。其病理生理過程包括物理和化學分解[12]：第一階段發生在前4 w，軸突發生物理降解；第二階段發生在第4周～第14周，髓鞘蛋白發生分解，髓鞘脂質保持完整，組織處于疏水狀態；第三階段，髓鞘脂質分解、膠質增生，組織處于親水狀態；第四階段，數年后組織體積逐漸萎縮，在影像上表現為腦干萎縮。急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是一組免疫介導的、多灶性、彌漫性的中樞神經系統白質脫髓鞘為主要特點的急性炎癥性脫髓鞘疾病，臨床主要表現為意識障礙和精神行為異常，也可出現局灶神經功能缺損，影像學可見顱內彌漫性多灶性病灶，增強可見環形和結節樣強化，病灶多分布于皮質下、腦干、小腦和脊髓等，橋臂常受累。多發性硬化(MS)是以中樞神經系統白質炎性脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫性疾病，表現為反復發作的神經功能障礙，病情多次緩解、復發，每次復發后加重，最常見的病變部位為腦室周圍白質、視神經、脊髓、腦干和小腦，亦可累及橋臂，表現為聽力下降、急性前庭綜合征[13]。

X-連鎖腎上腺腦白質營養不良(X-ALD)是一種X連鎖隱性遺傳病，臨床表現為精神癥狀、運動障礙、視力及聽力下降、腎上腺皮質功能低下等，頭部MRI表現為雙側頂枕葉對稱分布的蝶翼樣T2及FLAIR高信號，可累及雙側橋臂[14]。滲透性脫髓鞘綜合征(ODS)又稱腦橋中央髓鞘溶解癥(PM)，通常認為是嚴重低鈉血癥糾正過快導致的腦橋髓鞘損傷，不少學者認為糖尿病性高滲也可繼發。2019年，Machado等[15]報道一位由糖尿病性高滲導致的PM患者，以步態及上肢共濟失調和左側偏癱為首發癥狀，頭部MRI顯示橋腦中央病灶和雙側橋臂對稱病灶，T2及FLAIR高信號，經過嚴格控制血糖及物理治療后病情改善。原發性胼胝體變性(MBD)是一種罕見的脫髓鞘性疾病，常見于慢性酒精中毒患者，臨床主要表現為精神異常、認知障礙、步態異常、癲癇或情緒障礙等，影像學主要表現為胼胝體的對稱性改變，累及橋臂的病例罕見。2018年Yaoyao Shen等[16]報道了一位累及雙側橋臂的MBD患者，2017年吳杰等[17]入組的57例MBD患者中，只有1例累及雙側橋臂。獲得性肝腦變性(AHD)是由各種進行性肝病引起的以帕金森綜合征、共濟失調和其它運動障礙為特征的進行性神經系統綜合征，病變可累及橋臂，頭部MRI表現為T2、FLRIR、DWI橋臂高信號，Kazuhiro Ishii等[18]認為這可能是血管源性水腫導致的脫髓鞘改變。

2.3 中樞神經系統變性疾病 累及橋臂的中樞神經系統變性疾病以多系統萎縮(MSA)最常見，臨床上分為以帕金森病癥狀為主的MSA-P和以小腦和自主神經癥狀為主的MSA-C。MSA-P患者頭部MRI腦橋基底部高信號明顯低于MSA-C，殼核外側緣高信號和殼核后外側低信號明顯高于MSA-C，橋臂對稱高信號和大腦皮質廣泛低信號在兩種分型上沒有明顯差異[19]。脆性X相關震顫/共濟失調綜合征(FSTAX)是X智力發育遲緩1(FMR1)基因的5’非編碼區的預突變范圍(55Y200)中的CGG重復擴展所致，主要表現為小腦共濟失調、意向性震顫、執行功能障礙、腦萎縮，橋臂可受累[20]，頭部MRI顯示橋臂T2高信號，其它典型影像學表現為大腦、小腦、胼胝體和腦橋萎縮。伴有視神經萎縮的Charcot-Marie-Tooth病即遺傳性運動感覺神經病變VI型(HMS，VI)，是由MFN2基因突變引起的，表現為雙眼視力下降、四肢近端肌肉萎縮，該病可能累及雙側橋臂[21]，是因為MFN2基因參與線粒體運輸，突變后導致線粒體運輸不足，腦白質由相對較短的細胞體軸突組成，因此與腦白質相比，病變可能只發生在橋臂?？搜攀喜?CJD)是一種遺傳易感性疾病，特征性表現是癡呆、肌陣攣，腦電圖中可見周期性同步放電，頭部MRI可表現為T2基底節區、雙側橋臂高信號，小腦及皮質萎縮[22]。另外，有報道MT-CYB基因缺失的線粒體腦肌病患者可合并橋臂病變[23]。

2.4 中樞神經系統占位性病變 橋臂的原發腫瘤臨床并不多見，主要有多形性黃星細胞瘤、中樞神經系統淋巴瘤、脈絡叢乳頭瘤(CPPs)等。多形性黃星細胞瘤是一種罕見的膠質源性腫瘤，治療一般以手術為主。2018年，Shruti Gupta等[24]報道了一位16歲多形性星黃細胞瘤患者，癥狀表現為漸進性視力下降、頭痛，頭部MRI顯示左側橋臂囊實混合性腫塊，術后患者預后良好。中樞神經系統淋巴瘤的典型表現為頭痛及認知功能下降。2018年，姜委委等[25]報道了1例原發性中樞神經系統淋巴瘤患者，前兩次入院頭部MRI可見雙側橋臂對稱性高信號，診斷為中樞神經系統脫髓鞘疾病，第3次復查頭部MRI顯示右側橋臂呈團片狀，T1、T2高信號、FLAIR高低混合信號，周圍可見水腫帶，腦橋受壓，增強掃描可見“握拳樣”強化，病理活檢確診為中樞神經系統淋巴瘤。脈絡叢乳頭瘤(CPPs)大多數起源于腦室系統，橋臂罕見累及。Christian Saleh等[26]報告了1位CPPs患者，表現為惡心、嘔吐6個月，間歇性眩暈、食欲減退，第一次頭部MRI提示第四腦室占位，行手術治療及病理學檢查，診斷為Ⅱ型非典型CPPs，7 y后再次出現陣發性眩暈伴眼震，復查頭部MRI提示左側橋臂占位性病變，再次手術并行病理活檢結果同第一次。

2.5 中樞神經系統感染性疾病 中樞神經系統感染性疾病是病原微生物侵犯中樞神經系統的實質、被膜及血管引起的急性或慢性炎性疾病。結核感染累及橋臂的病例罕見，發病機制不明確，有學者認為[27]是感染繼發脫髓鞘改變。膠質病和腦萎縮是神經梅毒病理學的常見現象[28]，也可能導致橋臂病變[29]，被認為是膠質改變，可能是一種神經脫髓鞘改變。另外，EB病毒、呼吸道合胞病毒累及橋臂的病例也有報道。

2.6 其它 隨著MRI影像技術的廣泛應用，有關橋臂的不明性質病變的報道逐漸增多。2020年，Joon等[30]報道了因食用樟腦丸導致雙側橋臂對稱性病變的病例，可能是毒素超載導致的非特異性的退行性改變。此外，海洛因腦病也可累及橋臂，被認為是海洛因中毒繼發的腦脫髓鞘改變[3]。

綜上所述，橋臂病變的病因復雜多樣，可涉及腦血管病、脫髓鞘疾病、神經系統變性疾病、腫瘤、感染、中毒、代謝等，臨床表現相似，需要在臨床上仔細詢問病史、結合查體、影像學檢查等，謹慎做出診斷。