頸內動脈血泡樣動脈瘤的診療進展

張 程綜述， 趙志鴻審校

BBAs是一種罕見的血管病變，占ICA動脈瘤的0.9%～6.5%[1，2]。BBAs常位于ICA床突上段非分支部位，女性患者更常見[2]。BBAs體積小，呈寬基外觀或不規則突起，缺乏可識別的瘤頸，通常在數天至數周內發展為囊性外觀，其瘤壁脆，容易破裂導致蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)。BBAs的治療具有挑戰性，目前仍未明確BBAs的最優治療方案，本文對BBAs的發病機制、病理、診斷、治療綜述如下。

1 發病機制

目前尚未明確BBAs的具體發病機制，根據以往文獻報道，BBAs的形成可能與如下因素相關。

1.1 血流動力學壓力 BBAs常位于ICA床突上段前內側壁，該區域ICA向外側和上方彎曲，承受較高的血流動力學壓力[3]，所以當血壓突然升高時，血流的機械沖擊作用可能會撕裂血管內膜和中層，導致BBAs形成。

1.2 夾層 ICA床突上段夾層是BBAs的致病因素之一。由于動脈內膜撕裂，血管壁變薄，其對抗血流壓力的能力減弱，當血壓突然升高時，這部分管壁可能膨出形成BBAs。Horie等[4]報道了1例血泡樣動脈瘤存在壁內夾層和壁內血栓，夾層也可能是BBAs內血栓形成和發展的一個重要原因[3]。此外，有研究[5]表明BBAs與Mizutani 4型椎動脈夾層具有相似的外觀、脆性、不穩定性以及相似的放射學特征，但兩者的性別比和再出血率存在顯著差異。

1.3 動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化使血管內彈性層退化，容易導致血管壁出血潰瘍和穿孔[3]。Ishikawa等[6]報道的血泡樣動脈瘤尸檢結果提示，血管內彈性層和中層在正常的血管壁和動脈硬化壁之間突然中斷，BBAs僅由血管外膜和纖維組織構成，這表明病變血管壁和正常血管壁之間的交界是一個薄弱點，其容易在血流動力學的作用下撕裂而形成BBAs。

1.4 其他因素 Masaki等[7]報道了1例曲霉菌感染相關的傳染性BBAs，曲霉菌可破壞血管內膜和中層，它可能是BBAs形成的一個少見原因。

BBAs形成后在短時間內可迅速生長，其生長機制尚未明確。Wen等[8]提出血栓形成和局部強烈的炎癥反應可能會引起BBAs進展。由于血栓滲透壓比血漿滲透壓更高，血栓會將液體和血細胞吸入動脈瘤囊，導致病灶擴大。

2 病 理

BBAs最常見于ICA床突上段前內側壁，通常位于頸內動脈非分支部位。大體上，與囊性動脈瘤相比，BBAs通常體積小，呈寬基底外觀，缺乏可識別的瘤頸，在短時間內可迅速生長變成囊性外觀[6，9，10]。根據BBAs的不同形態，可大致分為四種不同亞型：Ⅰ型：也稱經典型，它表現為一個無瘤頸的小凸起；Ⅱ型：它表現為囊性外觀，其瘤頸寬，但瘤頸直徑未超過載瘤動脈直徑；Ⅲ型：也稱縱向型動脈瘤，其累及ICA的縱向病灶長度超過載瘤動脈直徑；Ⅳ型：也稱圓周型動脈瘤，該類型BBAs累及ICA一周[11，12]。這四種類型可能代表BBAs發展的四個階段，它們是一個連續體，而非四種孤立的病理類型，其中，圓周型動脈瘤可能代表BBAs最終發展階段[11]。

組織學上，BBAs是一種假性動脈瘤，它缺乏內部彈性層和中層，僅有血管外膜和纖維組織構成[6]，因此BBAs容易破裂，導致SAH。

3 診 斷

3.1 病史、癥狀及體征 除了劇烈頭痛、意識障礙、頸抗等常規SAH的臨床表現外，還需要特別注意有無高血壓、曲霉菌感染、類固醇服用等病史[7]。

3.2 血管造影 包括電子計算機斷層掃描血管成像(computed tomography angiography，CTA)和數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，血管造影是診斷BBAs的常用檢查方法。BBAs的血管造影圖像可表現為微小的半球狀水皰、寬基底膨出、不規則突起等，常位于ICA床突上段非分支部位，以前內側壁常見，重復造影可見BBAs往往在數天到數周之內進展為囊狀外觀[10，13]。但也有案例[14]報道，在短期內伴有形態學改變的動脈瘤不一定為BBAs，因為血管造影檢查不能反映血管壁的情況，確診BBAs最可靠的方法是術后病理活檢。但由于血管造影創傷小、并發癥少、可行性良好且相對容易被患者接受，它仍是診斷BBAs的首選檢查方法。由于BBAs體積小，單純的前后位和側位血管造影圖像可能無法完整地顯示病灶，因此當高度懷疑BBAs時，我們建議行三維DSA(three-dimensional DSA，3D-DSA)或三維CTA(three-dimensional CTA，3D-CTA)檢查[10]。有時，BBAs血管造影表現十分不典型，當非創傷性SAH患者未發現明顯動脈瘤時，應特別注意頸內動脈遠端的情況[15]。此外，臨床上，若存在以下兩種情況，我們需要警惕BBAs。第一，對于已經破裂的顱內動脈瘤，復查血管造影發現破裂動脈瘤臨近部位存在異質性血管痙攣反應，即顱內腦血管廣泛痙攣，唯獨破裂動脈瘤臨近部位無明顯痙攣反應，這可能提示血管局部存在潛在的組織病理學血管壁異常。對于這類患者，應進行密切的血管造影隨訪[16]。第二，CTA檢查的非創傷性SAH的患者中有4%的結果是假陰性的，而DSA能夠在這些患者中找到動脈病灶，對于這類患者，我們需要警惕BBAs，并重復進行DSA檢查[17]。

3.3 磁共振血管壁成像(magnetic resonance vascular wall，MR-VWI) MR-VWI檢查結果既能反應血管管腔情況，也能反應血管壁情況。T1WI和T2WI可顯示BBAs血管壁上存在高強度斑點，提示壁內血腫，因此MR-VWI可作為BBAs的補充診斷方法[4，18]。

4 治 療

BBAs的治療包括血管內治療和手術治療。兩項薈萃分析[19，20]表明，這兩種治療方法的臨床結局無顯著差異，手術治療具有更高的動脈瘤即刻閉塞率和長期閉塞率，而血管內治療手術相關并發癥發生率更低[21]，但目前仍沒有明確BBAs最優治療方案。

4.1 血管內治療 BBAs的血管內治療后具有較高的長期動脈瘤閉塞率和可接受的并發癥發生率和死亡率，但關于BBAs的最佳血管內治療方法尚未達成共識[22]。

4.1.1 支架輔助彈簧圈栓塞(stent-assisted coiling，SAC) 臨床研究[23～27]表明，SAC是治療破裂BBAs的一種安全可行的方法，與其他血管內治療方法相比，SAC的即刻BBAs閉塞率最高，但最終隨訪的BBAs閉塞率無明顯差異[22]。BBAs是一種假性動脈瘤，治療重點應放在BBAs本身和其周圍的血管壁上。有研究[28]表明，單支架輔助彈簧圈栓塞療法是BBAs復發的獨立危險因素，而一項回顧性多中心研究[29]表明，重疊(≥2個)支架治療BBAs可提供更高的動脈瘤閉塞率、更低的動脈瘤復發率以及更低的圍手術期出血風險。因此，我們建議在SAC后行支架內支架(stent-within-a-stent，SWS)置入[30～32]，這種組合技術治療后BBAs閉塞率高，臨床結局良好，可作為血流導向裝置的替代治療。另外，破裂的BBAs具有很高的再破裂風險，因此術后必須進行血管造影隨訪[30]。但是，由于BBAs本身十分脆弱，在彈簧圈栓塞過程中存在再出血風險。Myeong等[33]使用支架半釋放技術輔助彈簧圈栓塞成功填塞17例BBAs，即刻術后造影均提示完全閉塞，未出現BBAs術中破裂，這項技術可能有助于降低術中BBAs破裂的風險。

目前BBAs的最佳治療時機尚不明確，有學者[34]認為需要等到亞急性期再行介入治療，因為此時病變血管壁變得更加穩定，并且BBAs已發展為囊性外觀，手術醫師更容易成功地實施彈簧圈栓塞，但BBAs破裂后再出血風險高，等待手術時機可能會延誤病情進展。Gaughen等[35]報道了6例ICA床突上段破裂的BBAs患者，他們在SAH急性期接受SWS治療，其中3例患者初始治療后無動脈瘤殘留及復發，另外3例患者術后動脈瘤持續生長，因此他們接受彈簧圈栓塞術，最終5例患者臨床結局良好，1例患者由于大面積出血性腦梗死神經功能恢復較差。他們認為，首先在SAH急性期行SWS治療實現血流分流，降低急性期再出血風險，然后根據疾病進展情況酌情考慮彈簧圈栓塞。然而，由于重疊支架置入后支架孔隙率低，微導管可能難以通過致密的重疊支架進入BBAs進行彈簧圈栓塞。

血管內支架包括激光雕刻支架和編織支架，前者分為閉環激光雕刻支架(如Enterprise支架、Solitaire支架)和開環激光雕刻支架(如Neuroform支架)，編織支架包括LVIS支架和LEO支架。通常閉環支架比開環支架更硬，這使得它們能夠更有效地重新定向血流，而開環支架和編織支架具有良好的貼壁屬性，這有助于血管重建[36]。LVIS具有更高的金屬覆蓋率和順應性[27]，與非LVIS支架相比，LVIS支架治療BBAs后復發風險更低，并且不會增加與手術相關并發癥的風險[37]。

4.1.2 Willis覆膜支架(Willis covered stent，WCS) 研究[38～42]表明，WCS用于治療頸內動脈BBAs安全可行，但需要長期隨訪。WCS放置技術簡單，支架置入后具有較高的即時閉塞率，這保證了術后雙重抗血小板治療的安全性。在整個介入手術過程中支架不會與動脈瘤發生接觸，支架置入后通常不需要對BBAs進行彈簧圈栓塞，這減少了術中BBAs破裂的可能性[38～40]。

然而，覆膜支架存在以下局限性：第一，WCS缺乏良好的柔韌性[39]，它無法通過迂曲的動脈，在輸送WCS的過程中容易刺激血管壁，誘發侵襲性血管痙攣，使術中并發癥發生風險增加[41]。Zhang等[43]報道了在WCS置入過程中，支架遠端與擴張的球囊脫離，這部分歸因于血管迂曲。因此，對于BBAs同側頸內動脈迂曲的患者，我們不推薦使用WCS。第二，內漏是覆膜支架置入后的主要問題，它是指支架與載瘤血管壁之間的血流填充，通常在支架放置之后立即出現[39]。內漏分為Ⅰ型內漏和Ⅱ型內漏，I型內漏是指支架末端與血管壁之間存在血流填充，Ⅱ型內漏是由于血流通過ICA分支血管進入動脈瘤所致。為了防治Ⅰ型內漏，術前我們應仔細評估BBAs和載瘤動脈的大小，選擇尺寸合適的覆膜支架，術中展開支架后應使支架完全貼合血管壁。Ⅱ型內漏引起動脈瘤破裂的風險高，需要立即進行處理[40]。此外，內漏需要通過反復地進行血管內操作來消除，這也可能會引起內膜損傷和血栓形成，所以術后應通過靜脈輸注替羅非班預防血栓栓塞事件[41]。根據覆膜支架存在內漏的弊端，對于動脈近端與遠端直徑相差較大的患者，我們不推薦使用WCS。第三，覆膜支架置入后可影響穿支動脈血流，手術過程中應盡量避免覆蓋這些動脈，但是，如果大腦后動脈不屬于胚胎型，必要時可選擇犧牲后交通動脈[44]。

4.1.3 血流導向支架(flow diverting stent，FDS) 近年來，置入FDS被認為是治療BBAs安全可行的一種療法[45～47]。與傳統自膨式支架相比，FDS的孔隙率更低且金屬覆蓋率更高，所以FDS比傳統自膨式支架具有更好地血流分流能力[47]。薈萃分析[48]表明，與外科手術和其他血管內介入治療相比，FDS圍術期并發癥發生率低。與重疊支架相比，單獨的FDS出現良好結局的概率更高[49]。FDS置入可將流向BBAs內的血流部分定向到載瘤動脈遠端以減少瘤內血壓并使瘤內血流瘀滯，促進瘤內血栓形成并降低動脈瘤再破裂風險。此外，FDS可促進血管內皮生長以及動脈瘤頸愈合，重塑載瘤動脈[47]。

然而，FDS置入后不能立即使動脈瘤閉塞，也不能迅速將BBAs從血流中孤立出來，且術后需要雙重抗血小板治療，在此“潛伏期”存在BBAs再破裂的潛在風險。最近的FDS薈萃分析[50]納入了145例動脈瘤，其中51.0%的動脈瘤為BBAs，該研究結果提示FDS治療后再破裂率僅為2.1%。盡管薈萃分析顯示FDS治療后再破裂率低，但是SAH急性期行雙重抗血小板治療仍然被一些學者認為是FDS治療的一個弊端[45，51]。研究[47，52]表明延遲治療(從出血時間起≥5 d)破裂的BBAs可能是安全有效的，但由于BBAs短期內可迅速生長，再破裂風險高，延遲治療可能會錯失最佳手術時機。如果在早期尚未完全確診BBAs或早期雙重抗血小板治療有預期并發癥風險，可酌情考慮延遲治療，但在此期間需要動態復查血管造影，監測血管形態變化。Mahmoud等[53]認為替格瑞洛是一種安全有效的單一抗血小板療法，可用于預防FDS置入治療復雜顱內動脈瘤后的血栓栓塞事件。近年來，有使用帶有親水性聚合物涂層的血流導向支架治療急性破裂動脈瘤的報道[54，55]，這種技術誘導血栓形成的風險較低，介入治療后可進行單一抗血小板治療以降低急性期出血并發癥風險。Zhang等[56]提出使用半釋放技術的FDS輔助彈簧圈栓塞可能在技術上是安全有效的治療BBAs的方案，彈簧圈栓塞使動脈瘤即刻閉塞，這在一定程度上規避了動脈瘤再破裂風險，但彈簧圈接觸動脈瘤壁使得術中BBAs再破裂風險增加。有學者[57，58]提出可對BBAs進行松散的彈簧圈填塞而非致密填塞以促進瘤內血栓形成，這種方法也可促進BBAs即刻閉塞，同時降低急性期再出血發生率。另外，對接受雙重抗血小板治療的患者行腦室外引流(extraventricular drainage，EVD)或側腦室腹腔分流(Ventriculoperitoneal shunt，VPS)等侵入性手術會使出血風險增加8～9倍[59]。在SAH急性期或亞急性期，如果沒有其他侵入性操作，使用FDS可能是合理的[60，61]。但對于就診時高級別且需要行EVD或VPS治療的SAH患者，置入FDS并發出血風險高且預后差[62]。

4.2 外科手術 與血管內治療相比，BBAs外科手術的動脈瘤閉塞率、并發癥發生率和死亡率更高[63]。

4.2.1 直接夾閉術 在外科治療中，夾閉是大多數BBAs的一線治療技術[64]，相較于動脈瘤孤立術，夾閉手術能保持載瘤血管通暢，與顯微縫合術相比，夾閉手術避開了縫合血管壁的技術難點[65]。在夾閉過程中夾子必須放在正常血管壁上，將BBAs排除在血流之外，同時避免術中再出血。盡管這種術式可能會導致載瘤動脈狹窄，但臨床研究[64，66]表明這部分狹窄對疾病預后無明顯影響。有文獻報道[64，67]，直接夾閉BBAs術中破裂風險高達30%～50%。Chen 等[68]認為，在無動脈粥樣硬化或存在載瘤血管輕度動脈粥樣硬化的情況下，直接夾閉BBAs是可靠的治療方式，且通常能取得良好的臨床結果，但如果載瘤血管存在嚴重動脈粥樣硬化，直接夾閉通常很危險，這可能與動脈粥樣硬化引起的動脈壁脆性增加相關。根據BBAs的形態特征，對于Ⅰ-Ⅱ型BBAs，我們可以通過直接夾閉的方式進行治療，而Ⅲ型BBAs涉及的病灶較長，在夾子夾閉期間很可能出現破裂和再出血。對于Ⅳ型BBAs，不推薦直接夾閉，可考慮包裹夾閉術或者動脈瘤孤立術聯合顱外血管搭橋術進行治療[69]。有學者[70]將ICA床突上段分為C1段和C2段，C1段代表ICA后交通動脈起點到ICA末端，C2段代表眼動脈起點到后交通動脈起點。根據動脈瘤的位置將ICA床突上段BBAs分為A型、B型和C型，A型動脈瘤位于ICA外側壁，B型動脈瘤位于ICA C2段內側壁，C型動脈瘤位于ICA C1段內側壁。根據術中BBAs暴露情況，他們認為A型和B型動脈瘤容易夾閉，而C型動脈瘤的夾閉治療通常比較困難。

4.2.2 包裹夾閉術 對于BBAs病理分級為Ⅲ、Ⅳ級或BBAs瘤壁過于脆弱的患者，直接夾閉再出血風險高，此時我們可以考慮包裹夾閉療法[71]。包裹BBAs可有效加固瘤壁，從而降低夾閉過程中BBAs破裂風險[72]。此外，包裹材料可防止夾子滑脫，常見的包裹材料有肌肉筋膜、棉條、纖維素織物、Gore-Tex等[72～74]。Mitsuto等[75]對9例BBAs患者行包裹夾閉術，血管造影隨訪顯示8例患者未出現BBAs復發及載瘤血管狹窄進展，1例患者因瘤頸殘留而出現BBAs再生長，所有患者均未出現再破裂和缺血并發癥，改良Rankin評分(Modified Rankin Scale，mRS)均為0～2分。Meling等[83]對6例BBA患者行包裹夾閉術，未出現術中破裂，5例患者BBAs被完全消除，1例患者接受了額外支架輔助彈簧圈栓塞術，所有患者術后均無再破裂以及遲發性腦梗死，所有患者的預后良好，mRS評分均為0～2分。然而，包裹材料可能會引起過敏反應，這使ICA周圍形成肉芽組織，可能會導致血管狹窄或閉塞[76]，因此，在包裹夾閉術后，應囑患者定期來醫院復查血管造影。

BBAs有時位于ICA內側且指向視神經，此時夾閉BBAs比較困難，這種情況下我們可以考慮夾子加固包裹術，即先對BBAs累及的ICA段進行圓周包裹，夾子不夾住BBAs瘤頸，而是夾住包裹材料以達到收緊包裹的目的。Yong等[71]對7例ICA床突上段的BBAs患者行上述手術方案，術后血管造影提示6例患者臨床結局良好，1例死于再出血。

4.2.3 動脈瘤孤立聯合顱內外血管搭橋術 在外科治療中，動脈瘤孤立聯合顱內外血管搭橋術是用于BBAs的二線治療技術[64]，適用于BBAs破裂引起的高級別SAH患者[77]。盡管這種療法復雜且耗時，但使用該技術可以在BBAs患者中獲得良好的臨床結果[78，79]。對于直接夾閉和血管內支架輔助彈簧圈栓塞治療效果不佳的BBAs患者，BBAs孤立/ICA近端夾閉聯合高流量旁路(high flow bypass，HFB)是一種替代治療方案[80]。動脈瘤孤立術通過夾閉BBAs近端和遠端的載瘤動脈將BBAs永久地排除在循環系統之外，可有效預防BBAs復發和再出血[81]。術前需要行球囊閉塞試驗(Ballon Occulusion Test，BOT)來確定是否需要預先行顱外血管搭橋術。然而，一些SAH患者往往處于昏迷狀態，且在SAH急性期存在腦血管痙攣，術前球囊閉塞試驗結果對于預測BBAs孤立術后缺血并發癥的可靠性較差[82]。術前腦血管造影顯示良好的BBAs遠端側支循環也不能保證ICA夾閉后的安全性[2]。因此，BBAs破裂的SAH患者若需要進行BBAs孤立術/ICA近端閉塞術，建議預先建立HFB。對于初始神經功能狀態不佳(poor initial neurological condition，PINC)的高級別SAH患者，可考慮使用雙旁路技術，即先在顳淺動脈和大腦中動脈M4段之間建立低流量旁路(Low Flow Bypass，LFB)，然后鉗夾同側ICA，若同側大腦中動脈血壓下降≥20%，則在頸外動脈和大腦中動脈M2段之間建立HFB。該技術可改善PINC患者的長期預后[83]。由于C型BBAs行孤立術時容易引起脈絡膜前動脈閉塞[70]，我們可以考慮采用ICA斜夾技術，該技術可降低脈絡膜前動脈梗死的發生率[84]。當孤立BBAs過程中很難保留脈絡膜前動脈或合并胚胎型大腦后動脈的后交通動脈時，HFB聯合ICA近端夾閉療法是一種可行的選擇[70，78]。

4.2.4 顯微縫合 顯微縫合可能是治療前循環BBAs的一種有效的方法[85～88]。Liu等[85]研究6例破裂的BBAs患者，所有患者均接受血管縫合療法，術后所有BBAs被完全消除，且未遺留載瘤動脈狹窄。Vashu等[86]報道了1例右側ICA床突上段血泡樣動脈瘤破裂的SAH患者，他們對患者行直接夾閉術，但術中瘤頸撕裂，于是行顯微血管縫合術，術后患者恢復良好，無并發癥，11 m后行CTA隨訪顯示動脈瘤沒有再生長，載瘤動脈未見明顯狹窄。Chen等[88]報道了5例ICA床突上段BBAs破裂的病例，這些患者均接受顯微血管縫合術，無1例出現復發和再出血，所有患者預后良好。Park等[89]報道可使用分流夾將血管壁手術野從血流中分離出來，這種方法避免了血流沖擊對縫合操作的負面影響，而且不會閉塞載瘤動脈。當夾閉手術、動脈瘤孤立術聯合顱外血管搭橋術由于醫療資源不足或其他原因受到限制時，外科醫師可以考慮這種治療方法。

5 展 望

BBAs破裂是SAH的罕見病因，在治療上具有挑戰性，BBAs破裂后再出血風險高，死亡率高。BBAs有許多不同的治療選擇，但尚無最佳治療手段，臨床決策需要綜合臨床表現、BBAs的特征、患者家庭經濟情況以及依從性等方面來決定。由于疾病罕見，許多有關BBAs的文獻研究為小樣本臨床研究，后續需要大樣本、多中心、隨機對照試驗來進一步研究BBAs的治療方式。