兇險性前置胎盤的研究進展

蔡明琴 胡 瓊

1.遵義醫科大學附屬醫院婦產科，貴州遵義 563000；2.遵義醫科大學附屬醫院產科，貴州遵義563000

自20世紀90年代至今，社會因素下的剖宮產率呈畸形增高，隨著二胎政策開放，瘢痕子宮婦女再次妊娠比例增加，致妊娠相關并發癥如子宮破裂、前置胎盤、胎盤異常增生等發病率升高，其中兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）因發病兇險、預后差，近年來成為了產科醫師重點關注的并發癥之一。妊娠合并PPP易致早產、DIC、失血性休克、胎盤早剝等，其中最常見的是產時或產后大出血，發病率約53.9%[1]，其中約＞50%[2]患者因難治性大出血切除子宮，約7%[3]的患者死亡。如何篩查高危人群、有效控制出血、選擇怎樣的介入措施、什么樣的治療對患者最有利等是目前最需要迫切回答和解決的問題。本文結合國內外相關領域最新循證醫學證據，針對PPP的發生及治療進行探討。

1 定義

前置胎盤指妊娠28周后，胎盤下緣毗鄰或覆蓋宮頸內口，根據2020年婦產科學會最新指南，分為前置胎盤和低置胎盤兩組。PPP隸屬前置胎盤特殊類型，最初由Chattopadhyay等[4]提出，指既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕處，其中約53.3%[5]的患者合并有胎盤植入；另外，完全性前置胎盤合并大面積胎盤穿透并植入子宮肌層者，妊娠結局差、預后不良，亦歸屬PPP。

2 病因及臨床表現

目前普遍認為，妊娠期子宮胎盤-胎兒灌注不足誘導胎盤形態學改變是PPP發生的主要機制[6]，這與剖宮產、宮腔操作及多次妊娠等[7]損傷及破壞子宮內膜完整性有關。其中，隨著剖宮產次數的增加，妊娠合并胎盤植入的發病率越高，這可能與手術改變、破壞子宮正常肌層組織[8]有關。再次妊娠時，子宮瘢痕組織阻礙和誘導胎盤增生、延伸，從而刺激胎盤絨毛異常黏附或侵襲[9]。所以，多次剖宮產史、高齡妊娠（＞35歲）、多次人工流產史、反復宮腔操作、輔助生殖技術等是PPP發生的危險因素。

PPP無特征性臨床癥狀，主要以妊娠中晚期無誘因、無痛性和反復性陰道流血為主，出血量及時間主要與前置胎盤類型有關，與是否合并胎盤植入無明顯相關性。所以，合并胎盤植入者并不增加產前急診手術發生率。

3 輔助檢查

3.1 超聲檢查

Garofalo等[10]的研究結果表示，超聲檢查診斷前置胎盤伴胎盤植入的敏感性約60.0%、特異性約98.8%。首選經腹或經陰道超聲檢查，彩超具有操作簡單、安全無創、重復性強等特點，利用超聲評分系統可以估測PPP的發生率[11]。同時，超聲評分系統也可以預測胎盤植入的兇險程度及植入類型，進而評估疾病的兇險程度及手術風險。

3.2 MRI檢查

磁共振并不能替代超聲診斷和評估，且費用昂貴，一般僅用于臨床或高度懷疑合并胎盤植入者；相對于彩超檢查，MRI檢查對軟組織的分辨率和成像范圍更廣，可以反應胎盤與子宮及周圍組織的關系[12]。PPP患者MRI征象：①胎盤內暗區；②子宮肌層邊界局灶性中斷；③胎盤內異生血管；④子宮膨脹；⑤膀胱下垂和（或）在胎盤穿透患者中可見鄰近組織受累的直接血管化現象。針對胎盤植入者，MRI和超聲檢查均可受人為因素原因影響對疾病危險判斷。近年來，學者們發現超聲評分聯合病史可以提高術前對胎盤植入疾病的確診率，通過評分高低估測疾病發生率，從而制訂個體化治療方案。

4 治療

PPP病情兇險、預后差，相較于急診手術，擇期手術對母嬰更加安全有益；孕晚期隨著孕周的增加，發生急診剖宮產風險越大，母嬰不良結局發生率越高，所以適宜的時間終止妊娠對PPP患者預后至關重要。根據宋艷[13]的研究結果，若母嬰一般情況可，無子宮破裂、陰道大出血、胎兒窘迫等情況，孕34～35周終止妊娠是最佳時機，不僅可以改善孕產婦妊娠結局，也可以減低新生兒發病率及死亡率。

妊娠周期＜34周，在保證母嬰安全的前提下應盡量延長孕周，以改善新生兒患病率及死亡率。對于陰道流血少、宮縮弱、胎兒情況可的孕婦可予以期待治療，治療原則主要以抑制宮縮、糾正貧血及預防感染為主：①糾正貧血，提高對急性出血的耐受度和警惕隱性出血風險；②有自發性早產征象者，抑制宮縮的同時促進胎兒肺成熟，目的是改善新生兒發病率及死亡率；③長期陰道流血者，酌情抗感染治療；④高度懷疑或已明確診斷者，若當地醫療水平有限而不能診治的情況下，應及時轉上級醫院就診。而對于宮縮強、陰道流血多、考慮胎兒窘迫、子宮破裂或胎盤早剝等的患者，應立即予以終止妊娠。臨床工作中，孕產婦病情各異，應根據患者病情制訂個體化治療方案，以期母嬰獲得最大化利益。

5 術前準備

5.1 多學科協作

術前充分評估患者病情及胎兒情況，聯合麻醉科、新生兒科、介入科、超聲室等聯合制訂手術方案。

5.2 術前檢查

完善相關檢查及準備，復查彩超，必要時完善MRI，同時應用超聲評分系統預測疾病風險。

5.3 術前溝通

術前充分告知家屬手術風險、做好醫患溝通，準備全或次全子宮切除術同意書。

5.4 麻醉方式

麻醉師是手術成功與否的關鍵。根據學者報道[14]，術前麻醉風險評估、麻醉方式選擇和術中麻醉管理對PPP預后至關重要。

5.5 手術團隊

經驗豐富的手術團隊遇事穩定，可以有效降低術中出血量，這也是手術成功的關鍵[14]。

5.6 自體血回輸

據相關研究報道[15]，相較于異體血輸注和稀釋式自體血回輸，回收式自體血回輸可以減少輸血相關并發癥的發生。

6 輔助治療

PPP孕婦多以手術終止妊娠，而此類患者胎盤幾乎均位于子宮前壁，且表面常附著有異常豐富的異生血管，所以剖宮產術中最常見的不良妊娠結局是難治性大出血，既往針對大出血最常用的保守治療是按摩子宮、促子宮收縮、宮腔填塞、壓迫止血、雙側子宮動脈結扎等，但止血效果欠佳，大部分患者因止血不理想而發生DIC、失血性休克、切除子宮、死亡等并發癥。近年來，隨著介入治療的發展，在產科領域的應用越來越多，其中控制剖宮產術中失血、減低子宮切除等方面取得了明顯效果。本文對最常用的三種阻斷方式進行以下闡述。

6.1 雙側髂內動脈阻斷術

髂內動脈是髂總動脈分支，供應盆腔臟器和子宮，髂內動脈球囊預置術可用于術中突發情況、減少出血、改善母嬰結局。合并胎盤異常增生時，其療效次于腹主動脈球囊預置術[16]，可能與髂內、外動脈間脈絡的廣泛血流有關。特點是操作復雜、胎兒受輻射時間長、易形成假性動脈瘤、動脈夾層、血栓等[17]。

動脈結扎不僅可以避免置管和放置球囊的相關并發癥，同時可以獲得相同療效[18]，但操作過程中要避免損傷髂外動脈、臨近靜脈等。埃及近期的一項隨機對照研究證實，合并胎盤植入或穿透者在剖宮產子宮切除術中行普通血管結扎對減少出血并沒有任何益處[19]，這可能與豐富的旁支血供有關。

6.2 腹主動脈阻斷術

腹主動脈是腹腔臟器及子宮血供的主要來源，所以有學者提出阻斷該動脈是否可減少子宮灌注。隨著醫療環境及患者需求的改變，PPP患者是否可保留生育功能成為了產科醫師關注熱點。2017年Luo等[20]研究結果證實腹主動脈球囊阻斷術可明顯降低子宮切除率。近年來，相繼有文獻報道阻斷腹主動脈血流與降低子宮切除率之間的關系[21-23]。Yanli等[24]的回顧性研究證實腹主動脈球囊阻斷術是安全有效的。

腹主動脈球囊閉塞術安全、有效，既可以改善母嬰結局，也可以降低子宮切除率。操作過程中應注意以下問題：①選擇動脈管鞘時應參照動脈直徑大小，以降低置管過程中對動脈的損傷；②注意動脈球囊放置位置，避免阻斷腎血流；③術中阻斷時間越短越好，避免長期缺血造成的再灌注損傷、形成動脈血栓、急性腎功能損害等。剖宮產術中出血是不可避免的，應學會評估出血與干預對患者的影響，同時注意權衡長期阻斷腹主動脈血流對母嬰的利與弊。

6.3 髂總動脈阻斷術

2005年Jin-Chung Shih等[25]最先提出術中阻斷雙側髂總動脈可以改善母嬰結局，原理是阻斷髂內動脈及髂內、外動脈間廣泛的側支循環；2015年Chou等[26]再次證實了這一結論。髂總動脈介于腹主與髂內動脈之間，其阻斷效果是否與其位置相關；2018年我國學者[27]就阻斷部位（腹主動脈、髂總動脈、髂內動脈）開展了一項回顧性研究，結果示阻斷部位越高，術中子宮切除率越低。

阻斷髂總動脈操作相對阻斷腹主動脈困難、操作時間長、母嬰輻射量增加、出血量多等，所以腹主動脈球囊阻斷在臨床中更值得推廣應用。

7 術中注意事項

7.1 切口選擇

建議選擇下腹部偏中線縱切口，有利于延長切口及暴露術區。子宮切口盡量避開胎盤及異生血管。根據最新版《前置胎盤的診斷及處理指南》，胎盤不對稱附著于前壁者，可以行子宮下段至體部的“J”形或“L”形切口避開胎盤；胎盤廣泛附著于前壁者，選擇子宮下段及體部斜切口或子宮底部橫切口。

7.2 處理

剖宮產即意味著出血，但什么時候處理、怎樣處理才是關鍵點。Shigeki[28]建議胎兒娩出前盡量不要阻斷血流；術中盡量鈍性分離胎盤與子宮。術中以患者安全為重，避免錯過最佳搶救時間。子宮肌層薄弱、收縮差或植入者，建議行部分或全子宮切除術。注意避免損傷膀胱；胎盤植入膀胱者，應行植入部分切除及膀胱修補術。

PPP是瘢痕子宮婦女再次妊娠最嚴重的并發癥之一，病情兇險、預后差；孕期產檢應對高危因素孕婦加強防范措施、增加孕期隨訪，必要時完善相關檢查；明確診斷的患者，應充分告知孕婦及其家屬注意事項和相關風險；無條件診治的醫院，應盡早將患者轉診。