賁門炎性肌成纖維母細胞瘤1例病例報道及文獻回顧

張 旭,夏 秋,劉醫隆,裴俊斐 ，孫 璇，所 劍*

(1.吉林大學第一醫院 胃結直腸外科，吉林 長春130021；2.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

炎性肌纖維母細胞瘤(IMT)是一種罕見的腫瘤，因其獨特的臨床、病理和分子特征而被廣泛接受為“中度惡性腫瘤”[1-2]。2002年，IMT被WHO定義，為“一種由分化的肌成纖維梭形細胞組成的間葉來源腫瘤，伴有明顯的漿細胞和/或淋巴細胞浸潤”。現報道1例胃食管結合部腫瘤患者，術前檢查影像學表現均考慮不除外惡性腫瘤，術后病理提示為炎性肌成纖維母細胞瘤。

1 臨床資料

患者，男，72歲，因進食后自覺哽噎感2個月入院，既往血友病(Ⅷ因子缺乏型)病史，未治療。腹部查體未見明顯異常。胃鏡提示：賁門見一巨大增生性病灶，底部有粗蒂，因考慮血友病病史及出血風險，未取病理。PET-CT提示：賁門處軟組織占位，代謝增高，不除外惡性。腹部CT提示：食管裂孔增寬，見腹腔內脂肪及少許胃組織突入胸腔，突入的胃壁偏心性增厚，見軟組織密度影，大小約2.0 cm×1.6 cm，明顯強化，漿膜層尚光滑。輸注Ⅷ因子治療，糾正Ⅷ因子水平后，考慮CT及PET-CT均提示可能為腫瘤性疾病，遂行腹腔鏡下近端胃切除術。術后患者一般狀態尚可，術后第2天患者飲水及進食流食，第4天拔除引流管后出院。術后病理提示：梭形細胞腫瘤，考慮炎性肌成纖維母細胞性腫瘤，免疫組化：Vimentin+，AE1/AE3-，Ki-67散在+，Desmin-，SMA+，CD117-，Dog-1-，S-100-，ALK-，CD34-。患者術后3年，隨訪未見腫瘤復發及轉移。

2 討論

炎性肌纖維母細胞瘤是一種罕見的原因不明的腫瘤，1954年，Umiker等人將其命名為炎性假瘤。直到2002年，世界衛生組織將IMT定義為由肌成纖維細胞梭形細胞組成，伴有漿細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞炎性浸潤的間葉細胞來源的腫瘤。

IMT最常發生于肺臟及腹腔內臟器[3-4]，也可能發生在身體的其他區域，包括淋巴結、軟組織、骨骼、喉部、子宮和中樞神經系統。在這些肺外IMT中，43%出現在腸系膜[5]或網膜[6]，頭頸部發病約占所有IMT的20%[7]。

IMT的臨床表現通常因腫瘤發生器官的不同而不同，腹腔內IMT病人常無典型的臨床表現，常表現為間歇性腹痛、腫瘤生長引起的腹脹、以及體重降低、惡心、嘔吐等不適。部分病人的臨床表現可能因為腫瘤引起的腸梗阻、腸套疊等而變得復雜[8-9]。組織學上，由于梭形細胞缺乏細胞特異性和特異的核染色，因此免疫組化通常用來確定腫瘤梭形細胞的肌成纖維細胞表型，幾乎所有IMT腫瘤都表達間葉細胞標記波形蛋白(vimentin)(99%)，大多數表達肌源性標記平滑肌肌動蛋白(Smooth muscle antibody，SMA)(92%)和肌特異性蛋白(major serologic antigen，MSA)(89%)、Desmin(69%)，上皮標志物呈局灶性陽性如上皮膜抗原EMA(36%)和CD68(25%)。僅在部分病例中，結蛋白、Actin、Calponin、EMA、CD30、CD68、p53、角化蛋白和溶菌酶表達陽性，而S-100、Dog-1、CD34、CD117通常用來鑒別包括間質瘤在內的其他梭形細胞腫瘤，間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性表達對診斷IMT是有意義的，但是只有大約50%的IMT患者存在2p23號染色體上的ALK基因重排[1,10]，表達ALK，多見于兒童及青年患者[7]。

根據世界衛生組織的定義，IMT是一種具有局部復發傾向、遠處轉移風險小的中等生物潛能的腫瘤[11]。研究表明，約2%-25%的患者出現局部復發[7]，遠處轉移發生較為罕見(低于5%)[1]。因此，IMT是否應該做為良性腫瘤對待還有待進一步觀察。

在治療方面，完整切除依然是IMT治療的主要方案，據報道，手術切除復發的發生率為2%-25%，通常與腫瘤的位置相關，據報道，在完全切除腹部單部位腫瘤后極少出現復發[1,12-14]。如果沒有解剖學相關的禁忌癥，則建議手術根治性切除[15]。但是部分患者表現為腹腔內多發腫瘤，完整手術切除十分困難的，在此類病例中更易出現復發。遠處轉移主要發生在ALK陰性IMT，但無論ALK表現如何均可發生局部復發[4]。

與此同時，放療[16]、化療[17]、類固醇[18]或非甾體類抗炎藥物[19]已被用于不能手術的患者以及復發患者的治療。在已發表的文獻中，多種治療惡性腫瘤的藥物已經應用于治療IMT。Chen等報到了1例后腹膜IMT患者，經過手術切除及射頻消融后再次出現不可切除的復發，應用表柔比星，達卡巴嗪和多西紫杉醇的聯合治療方案，經過3個周期的化療后，腫瘤停止生長[20]。有文獻還報道了用于治療IMT侵襲性形式的新療法，包括TNF-α結合抗體，最近還發現了ATP競爭性ALK抑制劑，克唑替尼、塞立替尼和阿來替尼[21-22]，這些藥物在臨床實踐中的進一步應用取決于未來的臨床試驗。

IMT是一種罕見的間葉來源的腫瘤，其CT、PET-CT表現，以及文獻上所報道的臨床表現沒有特異性表現，胃腸道的腫瘤可以通過胃鏡鉗夾病理用以術前診斷，但是本例病例由于基礎疾病原因未鉗夾病理，無法術前明確病理診斷。在侵襲性上，由于疾病本身的特點，IMT雖然是中度惡性腫瘤，但是具有復發、轉移的風險，由于對于腹腔內的多發病例，復發風險較高，對于本病例，行根治性淋巴結清掃對預后是否存在影響，目前尚無定論，但是發現后及早手術切除，單發病例手術切除后預后效果較好，本例病例術后隨訪3年，無復發情況。雖然對于無法完全切除的病例或術后多次復發、具有惡性轉化、或已經復發的病例進行放療、化療有明確的臨床效果，但是對于根治性切除的病例，是否需要預防性的化療或放療，還有待進一步研究。