骨折多發傷1例回顧分析

師林帥，黃偉海，王思奇，趙長福

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

隨著交通運輸和機械產業的迅速發展，暴力損傷導致人體骨折多發傷日益多見。這類患者往往出現全身多處骨折伴隨頭部損傷、胸部損傷、腹部損傷等多處復合傷，嚴重危及患者生命安全。隨著醫學治療和護理水平的提高，對于該種骨折嚴重多發傷其治療方案從早期干預確定性手術理念到Stone[1]等提出的損傷控制外科(DCS)后，逐漸引入骨科發展為損傷控制骨科(DCO)，患者生存率也在逐步提高。本文回顧分析車禍傷導致全身多發骨折伴胸腹部閉合性損傷的患者1例，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，以車禍致雙髖疼痛畸形伴活動受限3 h入院。查體：左前胸局部觸壓痛陽性，無反常呼吸,左上腹肌緊張，局部壓痛、反跳痛陽性，雙髖明顯畸形，因疼痛活動受限；雙下肢外展外旋被動體位，右股骨頭突出皮膚并裸露于會陰部；雙下肢感覺可，雙膝關節因疼痛拒查。

入院后積極搶救并進一步完善相關檢查臨床診斷為：創傷性失血性休克、閉合性腹部外傷、骨盆開放性骨折、左側股骨干骨折、左大腿皮膚軟組織挫裂傷、閉合性胸部外傷、多發腰椎橫突骨折。ISS評分：胸部42+腹部32+四肢52=50分。

待患者生命體征穩定后積極準備并實施急診手術(損傷控制性手術)：雙側髖關節脫位復位和會陰部開放傷清創VSD負壓吸引術、骨盆及左股骨骨折閉合復位外固定。

術后積極進行液體復蘇、抗感染、維持體內酸堿離子平衡、糾正凝血功能異常、糾正內環境紊亂，定期復查胸部和腹部CT，超聲介入行穿刺引流胸腔積液和腹腔積液。病情穩定后即度過肺挫傷滲出期和術后二次打擊炎癥高峰期，行骨科二次手術股骨閉合復位髓內針內固定術，術后患者一般情況良好，生命體征平穩，意識清楚，精神狀態佳，睡眠可，飲食及大小便正常，胸腹部病情穩定，各項檢驗指標正常。

2 討論

骨折多發傷目前仍是青年死亡的主要原因，骨折多發傷患者第一次打擊造成全身性損害，往往引起免疫系統強烈的持續炎癥反應，早期的確定性手術干預治療(ETC)即二次打擊可延長炎癥反應高峰期和炎癥高峰期提前到來。骨折多發傷的患者早期確定性手術其手術時間往往較長并伴有大量的失血，極其容易造成體溫過低、體內酸堿平衡失調和凝血功能障礙。四肢骨干骨折、骨盆和脊柱骨折的患者不能早期活動，這導致他們經常被迫長期停留在臥位時期，因此有肺部高風險肺炎，褥瘡等并發癥以及潰瘍和胃腸道淤滯的風險[2]。所以早期的恰當時間的手術干預即損傷控制骨科手術是非常有必要的。

損傷控制骨科是分階段實施策略，在該策略中，救生程序和臨時固定在治療的早期階段，在患者生命狀態穩定后可行四肢骨干骨折和骨盆骨折臨時固定。相關研究表明[3-4]DCO 治療通過早期介入干預手術(外固定及VSD負壓吸引等手術方式)分階段治療可以有效緩解傷情的加重，可以有效控制患者的出血量，能夠使患者的生理功能得到快速恢復，可以減少炎癥反應引起全身性炎癥反應綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、以及繼發性多器官功能衰竭(MOF)。有研究認為[5-6]雖然運用 DCO 治療理念的患者在治療中總的手術時間比早期確定性手術組的時間長，但該組患者的死亡率明顯降低，所以運用 DCO 治療理念對嚴重多發骨折的患者更有益于改善患者的生存情況，同時縮小ICU 恢復時間，減少術中輸血量，可以較快恢復患者生理功能，符合DCS治療理念。

DCO治療理念是骨科多發傷患者救治思路的一大進步，是一種安全高效的治療方法，可以減少術后并發癥發生率，明顯提高生存率。隨著醫學技術的不斷進步和醫療資源的優化重組，DCO治療理念必將得到進一步完善，在創傷骨科修復及危重病人搶救領域愈顯其重要意義。