移植腎輸尿管梗阻23例臨床分析

張勝男，李紅芹，連 鑫，滕昊林

(吉林大學第一醫院 泌尿外二科,吉林 長春130021)

移植腎輸尿管梗阻是腎移植術后常見的泌尿系統并發癥，可發生于術后任何時間，其發病率隨腎移植術后時間的增加而增加[1]，若不能早期診斷及治療，易導致移植腎喪失功能。現將吉林大學第一醫院2010年1月至2020年1月收治的23例移植腎輸尿管梗阻患者的診治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料23例移植腎輸尿管梗阻患者，其中男性15例，女性8例，年齡22-70歲。患者術前無明顯膀胱病變，供腎動靜脈與受者髂外動脈、髂外靜脈行端側吻合，供腎輸尿管與受者膀胱行膀胱外粘膜下隧道法吻合，常規留置輸尿管內支架管，手術過程順利。

1.2 診斷標準(1)少尿或無尿；(2)血肌酐升高或不降；(3)彩超提示移植腎輸尿管擴張；(4)經皮移植腎造瘺順行造影明確輸尿管梗阻，或移植腎MRI水成像顯示腎盂輸尿管擴張。

1.3 診斷及治療患者出現上述癥狀后，需排除排斥反應、藥物性腎損害和血管并發癥等因素，同時行移植腎彩超篩查。23例患者中14例表現為少尿或無尿，8例表現為血肌酐持續升高，1例表現為切口漏尿。患者均行經皮移植腎造瘺順行造影或移植腎MRI水成像明確梗阻部位及梗阻程度。4例行順行球囊擴張(1例失敗后改為移植腎輸尿管膀胱再植術)，12例行移植腎輸尿管膀胱再植術，6例行移植腎輸尿管-自體輸尿管吻合術，1例為輸尿管誤扎行輸尿管端端吻合術，術后均留置輸尿管內支架管。

2 結果

23例患者移植腎輸尿管梗阻原因為：15例輸尿管或輸尿管膀胱吻合口狹窄，輸尿管周圍感染致穿孔1例，輸尿管結石6例，輸尿管誤扎1例。23例患者腎移植術后血肌酐為101.7 μmol/L，移植腎穿刺造瘺前血肌酐為197.6 μmol/L，經皮移植腎穿刺造瘺術后血肌酐為115.3 μmol/L，手術治療后1周血肌酐為87.4 μmol/L。患者均臨床治愈，術后無移植腎輸尿管并發癥發生。

3 討論

移植腎輸尿管梗阻是腎移植術后常見的泌尿系統并發癥，相關文獻報道其發生率1%-8.3%[2]，本研究其發生率為1.6%。根據發生時間可分為早期梗阻和晚期梗阻。早期梗阻多發生于術后1-3天，多為急性，突然無尿或少尿，彩超可提示腎盂輸尿管擴張不明顯但張力增高，血肌酐持續升高或不降。以下原因可導致早期梗阻的發生：(1)輸尿管膀胱吻合口過小，吻合過緊、過密，致使吻合口狹窄；(2)術中止血不充分，腎盂輸尿管產生的血凝塊堵塞吻合口；(3)輸尿管留取過長，術后出現扭曲、折疊；(4)腹壁下動靜脈、精索、引流管壓迫；(5)供腎倒置，吻合時間延長，導致輸尿管迂曲；(6)急性排斥致移植腎周圍淋巴囊腫壓迫輸尿管。晚期梗阻多發生于術后3個月，移植腎區脹滿感，尿量減少或減少不明顯，腎盂輸尿管擴張，血肌酐緩慢升高[3]。常見原因有：(1)輸尿管及吻合口炎性水腫后導致纖維化；(2)BK病毒感染引起輸尿管周圍炎癥導致纖維瘢痕狹窄；(3)輸尿管結石引起的梗阻；(4)長期尿路逆行感染致輸尿管壁增厚導致狹窄。

腎移植術后早期若短時間內出現尿少或無尿、血肌酐持續升高或不降，應高度懷疑梗阻。首選彩超檢查，彩超除了能顯示腎盂輸尿管擴張外，還能根據血流阻力指數為排除急性排斥提供間接依據。但彩超發現腎盂擴張積水并不一定是梗阻，有文獻報道，腎移植術后腎盂擴張者可達43%[4]，急性排斥也是移植腎輸尿管梗阻的原因之一[5]，因此移植腎輸尿管梗阻需與急性排斥鑒別，本組8例患者行移植腎穿刺活檢排除排斥反應。經膀胱鏡逆行輸尿管置管是診斷或治療輸尿管梗阻的重要手段，但移植腎輸尿管吻合口多選擇于膀胱頂部偏前壁，由于膀胱鏡視角的限制，膀胱鏡下逆行置管較為困難，成功率低。經皮移植腎穿刺造瘺能有效緩解移植腎功能，并為手術治療提供了條件，且操作簡單、準確率高[6]。通過造瘺順行造影可明確梗阻部位及梗阻程度，也可通過造瘺行順行球囊擴張治療。

手術治療是解除移植腎輸尿管梗阻的最佳治療手段。手術方式分為順行球囊擴張、移植腎輸尿管膀胱再植術和移植腎輸尿管-自體輸尿管吻合術。順行球囊擴張是處理輸尿管梗阻最常用的方法，簡單、安全、效果好、損傷小、并發癥少，且可反復操作。聯合激光微創治療，對狹窄段小于1 cm的患者，球囊擴張治療效果較好[7]。當狹窄段大于1 cm、多次擴張治療失敗或合并尿瘺、輸尿管長段壞死等并發癥時，需開放手術治療。球囊擴張術后6-12個月狹窄易復發[8]，應長期隨訪。移植腎輸尿管膀胱再植術和移植腎輸尿管-自體輸尿管吻合術手術治療效果并無明顯差別，選取何種方式主要取決于能否完全游離出輸尿管膀胱吻合口。術中完全游離出輸尿管膀胱吻合口者，剪斷移植腎輸尿管膀胱吻合口處輸尿管，遠端縫扎，可見此處管壁明顯增厚、質硬，管腔狹窄，切除狹窄段，使移植腎輸尿管近端管腔正常，行膀胱再植術。部分患者由于輸尿管與周圍組織粘連嚴重，無法分離出移植腎輸尿管遠端，游離出自體輸尿管，行移植腎輸尿管-自體輸尿管吻合術。自體輸尿管結扎通常是安全的[5]，但部分自體腎若殘存排尿功能，自體輸尿管結扎后由于自體腎集合系統壓力驟然升高，術后常出現同側腰區不適，長期會增加尿路腫瘤的發生率。因此，若自體腎存在排尿功能且利用自體輸尿管重建尿路時，待患者移植腎功能恢復后，可擇期切除同側自體腎。若術中誤扎輸尿管者，應急診手術探查，切除誤扎段輸尿管，行輸尿管端端吻合術。

移植腎輸尿管梗阻多為吻合口處狹窄所致，多為醫源性因素所致，因此，提高術中精細操作可減少梗阻的發生。如：(1)供腎切取和修整過程中，注意保護腎門“金三角”的組織和血供，避免輸尿管末端缺血壞死；(2)吻合口對合良好，吻合口長度以1.5-2.0 cm為宜，避免吻合口過小，縫合吻合口時避免過密、過緊；(3)輸尿管留取長度以供腎放置恰當無張力狀態下至恥骨聯合上緣為宜，避免過長；(4)術中結扎切斷腹壁下動靜脈，男性完全游離精索，女性結扎切斷子宮圓韌帶；(5)游離髂血管時，充分結扎淋巴管，防止淋巴囊腫的形成；(6)引流管留置時避免壓迫輸尿管，術后保持引流通暢；(7)術中充分止血，減少血腫的發生。

移植腎輸尿管梗阻需早期診斷、治療，根據影像學檢查、術中情況選擇合適的術式，手術治療能達到較好的臨床效果。手術過程精細操作，能夠減少梗阻的發生，有利于提高移植腎的遠期存活率。