特應性皮炎診療研究的進展

胡 珊

江西醫學高等專科學校外科教研室，江西上饒 334000

特應性皮炎是世界范圍內常見的一種炎癥性皮膚病，該疾病可在任何年齡段發生，并且以5 歲之前發病最為常見[1]。特應性皮炎的臨床診斷及鑒別受到各國的皮膚病學界高度重視，各國每隔幾年會定期發表符合各自國情的特應性皮炎診療指南，以規范化指導各國皮膚科醫生對特應性皮炎的診療[2]。臨床診斷特應性皮炎主要是結合其臨床特點，與其他疾病作鑒別排除。特應性皮炎的病因相對復雜，考慮和遺傳、免疫異常、環境、獲得性皮膚屏障功能障礙等有關。特應性皮炎的皮損表現為多形性，年齡不同，其典型皮疹形態及分布部位有所不同，且患者可伴有多種非典型皮疹[3]。所以自20 世紀80年代開始，世界各國對特應性皮炎制定了不同的臨床診斷標準，治療與管理方法也不盡相同[4]。

1 特應性皮炎的概述

特應性皮炎是臨床常見的一種慢性炎癥性皮膚病，該疾病特點包括皮膚屏障功能障礙、皮膚瘙癢及生活質量降低等[5]。特應性皮炎患者多伴有劇烈的反復性瘙癢表現，嚴重影響其生活質量。特應性皮炎以嬰幼兒作為常見發病群體，臨床相關研究指出，特應性皮炎中約有50.00%患者發病在1 歲前[6]。特應性皮炎的世界范圍內發病率也隨之不斷升高趨勢，臨床目前該疾病發生率約為10.00%～21.00%，我國目前的特應性皮炎臨床患病率也呈升高趨勢，根據2012年上海地區流行病學調查相關數據得知，3～6 歲兒童特應性皮炎患病率高達8.30%。2016年來自我國的12 個城市現場流行病學調查結果顯示，1～7 歲兒童特應性皮炎患病率已高達12.94%[7]。特應性皮炎的誘發原因比較復雜，臨床考慮該疾病與遺傳因素、獲得性皮膚屏障功能障礙因素、免疫異常因素、環境因素等存在明顯相關性[8]。特應性皮炎的皮疹表現為多形性特點，而且年齡不同患者的典型皮疹形態、典型皮疹分布部位也存在一定差異性，患者可存在合并多種非典型皮疹，并且部分患者還可出現過敏性鼻炎、過敏性咳嗽、哮喘等特應性疾病癥狀等。

2 特應性皮炎的診斷標準

2.1 Hanifin&Rajka 標準

Hanifin&Rajka 標準是在1980年由Hanifin 和Rajka 總結報道，是國際通用的最早的特應性皮炎診斷標準[9]。Hanifin&Rajka 標準內容包括主要指標4 條和次要指標23 條。其中，主要指標包括：①瘙癢癥狀表現；②存在典型皮疹形態及分布，成人可伴有屈側苔蘚化或條狀表現，而兒童則表現為面部及伸側受累；③伴有慢性皮炎、慢性復發性皮炎；④患者存在個人（或者其家族）特應性疾病史。次要指標包括血清IgE 升高疾病、干皮疾病、掌紋征疾病、毛周角化疾病等。特應性皮炎的臨床診斷需符合主要指標3 條或者次要指標＞3 條[9]。實際上，Hanifin&Rajka 標準是幾乎匯總所有特應性皮炎臨床表現，并且其標準對之后的特應性皮炎臨床診斷標準形成起到十分深遠影響。Hanifin&Rajka 標準具備較高的敏感度（87.9%～96.0%）、特異度（77.6%～93.8%），Hanifin&Rajka 標準目前被認為是臨床重要的特應性皮炎診斷“金標準”，但是因為具有較多內容，不容易記憶，而且臨床操作不太方便，另外部分次要指標發生率無非特異，存在較大的主觀成分，故該標準僅用于部分臨床研究[10]。

2.2 Williams 標準分析

在1994年英國特應性皮炎診斷標準工作組對Hanifin&Rajka 標準作進一步修改及簡化，并提出Williams 標準。Williams 標準內容主要包括有：患者務必具有皮膚瘙癢史，同時患者需滿足下述3 個及以上條件，包括：①伴有屈側皮膚受累史，如肘窩皮膚受累史、腘窩皮膚受累史、踝前或頸周皮膚受累史；②伴有個人哮喘病史，或者是過敏性鼻炎史；③伴有全身皮膚干燥史； ④可見其屈側濕疹； ⑤患者2 歲前發病。Williams 標準保留了Hanifin&Rajka 標準基本特征中的重要特征瘙癢、個人/家族特應性疾病史及屈側皮炎，而對于特異性不高的次要特征（干皮病、掌紋征、毛周角化病等）基本舍棄。Williams 標準的診斷重點十分明確，而且其診斷內容十分簡練，在臨床工作中應用省時方便，而且具有較高的敏感性、特異性。因此，在臨床操作及流行病學調查中，Williams 標準均得到廣泛應用。但是，Williams 標準對皮疹部位為屈側及發病年齡在2 歲前過于強調，從而使得降低了成人特應性皮炎診斷中敏感性[11]。

2.3 歐洲特應性皮炎工作組/歐洲皮膚性病學會標準

歐洲特應性皮炎工作組/歐洲皮膚性病學會（ETFAD/EADV） 濕疹工作組在2009 意見論文中提出的標準主要是指Hanifin&Rajka 診斷標準，其補充說明中又提及了英國特應性皮炎診斷標準工作組制訂的Williams 標準。Williams 標準當中內容指標更加有效且簡單，而且具有較高敏感性、較高特異性，在調查使用當中更為適合[12]。

2.4 日本皮膚病學會指南

日本皮膚病學會中對于特應性皮炎診斷治療指南標準以Hanifin&Rajka 標準4 項中的前3 項作為主要指標，同時將Hanifin&Rajka 標準中次要指標的23 項舍棄，即共3 條指標，包括瘙癢癥狀、典型皮損形態及分布、慢性病程（或慢性復發性病程），另外增加7 個臨床類型（輔助診斷、合并癥、鑒別診斷）[13]。

3 特應性皮炎的鑒別診斷

3.1 臨床簡單鑒別

與特應性皮炎作鑒別診斷的疾病比較多，如其他慢性皮膚病，包括有感染相關疾病，惡性腫瘤、代謝性相關疾病、遺傳性相關疾病、自身免疫相關疾病等。根據各指南中所提及的特應性皮炎臨床表現，結合年齡特點及其他丘疹鱗屑性皮膚疾病（接觸性皮炎、銀屑病、毛發紅糠疹、疥瘡等）的特點即可鑒別[14]。

3.2 遺傳病鑒別診斷

特應性皮炎也需與具有濕疹表現遺傳性疾病（著色干皮癥、魚鱗病、Netherton 綜合征、高IgE 綜合征、X 連鎖的免疫缺陷綜合征等）鑒別。中國兒童特應性皮炎診療共識在2017年指出，兒童期特應性皮炎應結合其不同臨床癥狀表現開展相應臨床鑒別診斷項目，如：①如果患者主要表現為紅斑、鱗屑，則首先進行接觸性皮炎、扁平苔蘚、毛發紅糠疹、疥瘡、銀屑病、魚鱗病、玫瑰糠疹等鑒別；②如果患者主要表現為丘疹、結節、水皰或膿皰，則首先與新生兒痤瘡、毛發苔蘚、結節性癢疹、線狀IgA 大皰性皮病、膿皰型銀屑病、皰疹樣皮炎、慢性家族性良性天皰瘡、嗜酸性粒細胞增多癥、高IgE 綜合征等鑒別；③如果患者主要表現為紅皮病，則首先與紅皮病型銀屑病、脂溢性皮炎、毛發紅糠疹、皮膚T 細胞淋巴瘤、高嗜酸細胞綜合征、Omenn 綜合征、Netherton 綜合征、葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征等等鑒別[15]。

3.3 嬰兒期特殊鑒別診斷

嬰兒期特應性皮炎需特別注意與以下幾類疾病相鑒別，包括：①新生兒痤瘡、疥瘡、Langerhans 組織細胞增生癥等常見疾病；②苯丙酮尿癥、生物素缺乏癥、腸病性肢端皮炎、魚鱗病等遺傳代謝性疾病；③Wiskot-Aldrich 綜合征、高IgE 綜合征、Omenn 綜合征、Netherton 綜合征等免疫缺陷癥[16]。

3.4 其他鑒別診斷

除此之外，兒童期特應性皮炎還需要和以下幾類疾病相鑒別，包括：①體癬、線狀苔蘚、銀屑病、接觸性皮炎、扁平苔蘚、毛發紅糠疹、盤狀紅斑狼瘡、魚鱗病、癢疹型隱性遺傳營養不良型大皰性表皮松解癥等常見疾病； ②合并特應性皮炎樣皮疹系統性疾病如高IgE 綜合征、Blau 綜合征、Netherton 綜合征、Wiskot-Aldrich 綜合征等[17]。

4 特應性皮炎的治療與管理

4.1 藥物治療方法

4.1.1 藥物選擇 在應用藥物治療的選擇方面，新版指南中，均做了更細致的藥物劑量、藥物治療療程及注意事項等推薦，有著有很好的臨床操作性以及指導作用[18]。

4.1.2 強調面頸部及皺褶部位推薦短期中弱效外用糖皮質激素治療 特應性皮炎的臨床治療安全性特尤其重要，因為特應性皮炎的慢性及復發性特點，則意味特應性皮炎患者需接受長期用藥治療，所以，臨床越來越重視特應性皮炎用藥的時間把控以及用藥安全性。特應性皮炎的臨床一線用藥是糖皮質激素，在臨床工作中，需結合特應性皮炎患者的年齡特點、皮損部位、皮損性質、病情程度等因素合理選擇不同劑型、不同強度的激素制劑，從而使得炎癥得到快速優勢地控制[19]。臨床新版指南中特別強調提及的面頸部及皺褶部位則可推薦短期中弱效糖皮質激素，并且需避免使用長期強效糖皮質激素，使得應用時常概念更為突出。特應性皮炎應用糖皮質激素治療可以取得確切繼續癥狀治療效果，但是如果給予長期應用，則可出現某些潛在副作用，如毛細血管擴張、瘀斑、皮膚萎縮、痤瘡等[20-21]。

4.1.3 特別推薦階梯治療方案 臨床給予特應性皮炎患者實施階梯治療方案作規范化診療，其中健康教育、保濕潤膚劑使用方法、積極尋找病因、積極預防避免感冒、積極預防避免感染等均為治療內容。

4.1.4 對不同嚴重程度治療方法 嚴重程度可劃分為輕度特應性皮炎、中度特應性皮炎及重度特應性皮炎。

輕度特應性皮炎患者可結合其皮損部位及程度給予實施可外用糖皮質激素（topical glucocorticoids，TCS）/鈣調神經磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitor，TCI）對癥治療，結合具體情況可給予適當抗組胺藥口服治療方案、過敏癥治療方案（或者是止癢），可給予應用第二代非鎮靜抗組胺藥治療，同時給予癥抗感染治療方案。

中度特應性皮炎患者可根據其皮損情況、皮損部分實施TCS/TCI 控制癥狀，對于急性癥狀患者可使用濕包治療控制，實施TCS/TCI 主動維持治療方案、窄譜中波紫外線治療方案（narrow-band ultraviolet B rays，NB-UVB）、長波紫外線（ultraviolet A，UVA）1 治療等。

重度特應性皮炎患者則需給予住院治療，應用環孢素藥物、硫唑嘌呤藥物、甲氨蝶呤藥物、嗎替麥考酚酯藥物等免疫抑制劑藥物，應用短期用糖皮質激素治療，選擇Dupilumab 治療方案、UVA1 治療方案、NBUVB 治療方案[22]。

4.2 非藥物治療方法

目前臨床對特應性皮炎患者洗浴的相關推薦依然存在比較多的爭議，但是，大部分臨床研究結果指出，患者洗浴時的水溫低、洗浴時間短、頻率少會獲益更多。指南推薦特應性皮炎患者的洗浴溫度應調整為32℃～37℃，洗浴時間應控制為5～10 min[23]。當發生皮損有感染傾向時，可以將次氯酸鈉（0.005%漂白粉浴）加入水中，能夠起到抑制細菌活性作用，利于特應性皮炎患者的病情緩解。最新版歐洲特應性皮炎治療指南內容中，兒童保濕劑用量推薦可達每周100 g，而成人需每周250 g 以上，最高可達每周500 g[24]。

4.3 其他療法

新版指南指出，特應性皮炎患者的食物過敏發生率更高于健康兒童，并且特應性皮炎患者的食物過敏對于特應性皮炎而言，起到重要的病情控制作用。但是如果特應性皮炎患者過度避食則可造成營養不良的發生，除非對食物和發疹之間的因果關系加以明確，否則盲目避食不推薦[25]。

4.4 預防與管理

臨床對于特應性皮炎患者教育及管理近年來越來越被重視，對于特應性皮炎患者而言，良好的疾病管理及患者教育能夠讓其獲益更大。特應性皮炎患者的“衣方面、食方面、住方面、行方面、洗方面”等各個方面均對疾病治療效果、疾病控制狀況起到重要影響作用，新版指南對于患者教育和基礎治療較大篇幅詳細地介紹。

5 結語

特應性皮炎的臨床診斷包括Hanifin&Rajka 標準、Williams 標準等，臨床需結合該疾病患者的癥狀表現，與其他相關的慢性皮膚病，包括有感染相關疾病，惡性腫瘤、代謝性相關疾病、遺傳性相關疾病、自身免疫相關疾病等作鑒別診斷。并且結合特應性皮炎的疾病特點、癥狀表現，臨床需開展積極對癥治療，從而利于改善患者的相關臨床癥狀，有助于提高臨床療效，改善特應性皮炎患者的預后生活質量等。