中西醫治療PCI術后抑郁、焦慮的研究現狀

李秋冶，王鳳榮

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術是目前廣泛應用于臨床的心血管疾病治療手段，在急性冠脈綜合征的治療中有著不可替代的作用。雖然該手術技術已相對成熟，但病人術前術后常有較大的心理負擔，加之部分病人出現術后不適癥狀，進一步加重病人負面情緒，影響術后康復，極易形成惡性循環，影響治療效果及預后。有研究表明，PCI術后伴有抑郁病人6 min步行距離及左室射血分數普遍低于非抑郁病人，心血管事件發生率普遍高于非抑郁病人[1]。近年來，PCI術后繼發抑郁、焦慮在臨床上屢見不鮮，已逐漸引起業界關注。

1 發生機制及影響因素

調查顯示，PCI術后病人繼發抑郁、焦慮等情緒障礙的概率高達20%[2]，但關于其發生機制，目前尚無統一認識。下丘腦-垂體-腎上腺系統異常、內皮功能受損、血小板系統異常、免疫炎癥及遺傳因素等均被認為與其發生存在關聯[3]。部分學者指出，PCI術后焦慮抑郁的發生與某些客觀化指標存在密切聯系，如血小板平均體積(MPV)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平異常等均容易引發PCI術后焦慮抑郁[4]；瘦素(LP)<9.83 μg/L、腦源性神經營養因子(BDNF)<5.63 ng/mL和受教育時間<9.22年為冠心病PCI術后病人并發抑郁癥的重要危險因素[5]；PCI術后病人是否合并焦慮抑郁與人纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)及血清內皮素-1(ET-1)濃度具有密切聯系[6]；BDNF、胃饑餓素(Ghrelin)水平異常與PCI術后并發抑郁癥存在密切關系，且可反映抑郁癥的嚴重程度[7]。此外，介入所選血管與病人術后心理狀況亦存在一定關聯，調查顯示相比經股動脈行PCI術者，經橈動脈者出現焦慮的情況更少[8]。

2 西醫治療

2.1 精神類藥物干預

2.1.1 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs) 冠心病的發生與血小板系統激活存在密切關聯。有研究表明，抑郁、焦慮狀態可激活中樞神經系統，改變5-羥色胺(5-HT)狀態，促使血小板活性增強，進而增加冠心病的發生風險[9]。SSRIs類抗抑郁藥可通過抑制5-HT再攝取、提高其在突觸間隙的濃度，改善焦慮抑郁情緒；另一方面，因其具有抗血小板聚集、保護血管內皮細胞及纖溶效果，能改善動脈粥樣硬化狀況，從而改善心血管系統癥狀，減少心血管事件的發生[10]。SSRIs應用于PCI術后并發生抑郁等情緒障礙的病人，具有較好效果，代表藥物包括舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。

范慶華等[11]以鹽酸舍曲林治療PCI術后伴抑郁病人23例，結果顯示，其療效優于單純心理干預(P<0.05)。李延強等[12]研究入組59例PCI術后發生抑郁的病人，對照組給予常規心內科治療，治療組在對照組基礎上給予艾司西酞普蘭治療，8周后對比兩組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分，治療組抑郁改善狀況明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。一項納入了108例行急診PCI術病人的臨床研究顯示，帕羅西汀可明顯改善急診PCI術后合并焦慮抑郁病人血清PAI-1水平[13]。SSRIs類抗抑郁藥應用于PCI術后發生抑郁的病人具有肯定療效。但亦有報道稱，長期使用艾斯西酞普蘭治療抑郁雖療效顯著，但易導致心腦血管事件的發生，其機制可能與艾斯西酞普蘭和氯吡格雷聯用時競爭CYP2C19酶有關[14]。另有研究表明，西酞普蘭與度洛西汀有相近的臨床療效，但度洛西汀起效更快，對臨床有一定指導意義[15]。

2.1.2 黛力新 該藥物為復合制劑，有效成分為氟哌噻噸和美利曲辛，氟哌噻噸為噻噸類神經阻滯劑，美利曲辛為三環類抗抑郁劑，二者小劑量應用時均具有抗抑郁、抗焦慮作用。有研究表明黛力新能提高血清脂聯素水平，從而緩解抑郁癥狀[16]。在心血管疾病伴發心理問題時，部分醫生將該藥物作為臨床首選。郝奇俊等[17]應用黛力新治療PCI術后伴抑郁、焦慮病人33例，治療前后評價臨床癥狀及毛氏軀體化癥狀量表(SSS)，發現其有效率明顯高于術后使用常規治療[阿司匹林、他汀類、硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑等](P<0.01)。孫喜文等[18]研究指出黛力新具有改善PCI術后抑郁、焦慮病人精神狀態及心血管系統預后的作用，與陳本發等[19]臨床觀察得出的結論一致。

2.1.3 苯二氮卓類 艾司唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮均屬于這一類經典精神藥物，常常應用于PCI術后伴發抑郁、焦慮者。但值得注意的是，有學者將氯硝西泮聯合舍曲林應用于無精神或情緒障礙的PCI術后病人中，取得了確切療效，治療組MPV、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及HAMD評分均低于對照組(P<0.01)，住院天數少于對照組(P<0.05)[20]。這從另一角度印證了抑郁、焦慮情緒誘導產生的內源性物質具有增加心血管疾病風險的可能，也為身心醫學的進一步研究和發展提供了方向。

2.2 心理干預 近年來，隨著身心醫學概念的提出，越來越多的學者開始關注到軀體疾病發生時心理因素在其中發揮的作用及軀體疾病發生后對心理健康產生的影響。對PCI術后焦慮抑郁的病人實施心理干預，能夠改善心血管疾病的預后。張芳蓉等[21]研究入組64例PCI術后發生焦慮抑郁的病人，對照組予常規治療及護理，干預組在對照組基礎上給予認知療法及支持性心理療法，2周后比較焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分，結果顯示，兩組SAS、SDS評分均較治療前下降(P<0.01)，干預組較對照組下降更明顯(P<0.01)。瞿廣素等[22]觀察PCI術后合并抑郁病人100例，對照組予常規心臟護理，研究組在此基礎上行心理護理，比較護理前后HAMD評分，結果顯示，研究組抑郁改善情況優于對照組(P<0.05)，與申明偉等[23-25]研究得出的結論基本一致，即雙心護理(心理護理及心臟護理)臨床療效優于單純心臟護理，對于改善遠期預后及病人生活質量具有積極意義。另有研究表明，雙心護理可降低病人的白細胞介素-18(IL-18)、hs-CRP水平[26]，改善病人心率變異性、心功能[27]，對雙心護理在PCI術后伴發抑郁、焦慮的治療中發揮的作用給予了肯定。

3 中醫治療

早在數千年前，中醫學對心理疾病與心臟疾病之間的聯系有了認識。《類經·疾病類》云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發……此所以五志唯心所使也”，從中醫學的角度闡釋了心臟疾患發生后繼發情志異常的原因；《雜病源流犀燭》記載：“七情除喜之氣能散外，余皆令心氣郁結而為心痛也”，則闡釋了情志因素影響心臟疾患的緣由。在這些理論的支持下，臨床諸家從不同的角度遣方用藥，多取得了肯定療效。

3.1 中藥湯劑

3.1.1 解郁安神，疏肝理氣 《靈樞·本神》云：“憂愁者，氣閉塞而不行”，情志不暢當首先責之于肝。由于對手術缺乏認識，某些病人PCI術后過分擔憂，進而憂思氣結，木失調達。當解郁安神，疏肝理氣，方可解病患憂思之苦。王宇婷等[28]研究入組60例PCI術后抑郁病人，對照組應用黛力新，治療組給予柴胡疏肝散加減進行治療，兩組治療后HAMD評分均明顯改善，且治療組有效率高于對照組(P<0.05)。商曉明等[29]以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療冠心病PCI術后抑郁狀態病人30例，28 d后對比HAMD評分，結果顯示，與口服鹽酸氟西汀膠囊療效比較差異無統計學意義(P>0.05)，相較于治療前，病人HAMD評分明顯改善(P<0.05)。管靖等[30]研究觀察42例病人后發現，解郁安神湯在PCI術后輕中度抑郁的治療中具有確切療效，且遠期療效優于黛力新。徐桐等[31]應用降氣散郁湯治療PCI術后非心源性胸痛病人30例，病人焦慮癥狀及胸痛情況均得到明顯改善，與常規西醫治療的對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。石娟娟等[32]觀察68例支架術后抑郁癥病人，發現解郁通脈湯與西藥治療效果相當，且相比西藥毒副作用小，病人依從性高，可有效提高病人生活質量。

3.1.2 瀉南補北，交通心腎 《素問·本病論》云：“憂愁思慮即傷心”，五志過極首傷心神；腎主骨生髓，上充髓海，腎精不充則髓海失養，情志失于調攝。臨床醫家基于上述理論，提出了補養心神、交通心腎、補腎寧心等治法。現代藥理研究表明，安神類中藥大多具有心血管系統靶向作用，在控制心率、改善心血管癥狀、調節中樞神經系統、改善抑郁狀況方面，均有顯著效果[33]。而這些功效的多重性，離不開中藥有效成分的多樣性，如遠志所含的遠志皂苷元可抑制內皮細胞凋亡而改善心血管癥狀[34]，而3，6′-二芥子酰基蔗糖能夠增強5-HT系統功能，從而改善抑郁情緒[35]；黃瀛舟等[36]選取PCI術后抑郁、焦慮病人60例，在術后常規用藥的基礎上，對照組加用黛力新，中藥組加用于凱成教授經驗方“補腎寧心湯”，4周后比較HAMA和HAMD量表積分，中藥組療效優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.1.3 清熱化痰，開胸散結 心血管疾病中，痰濁閉阻致病者不在少數，而五志過極多易化火，間雜致病極易痰熱互結，身心同病。理當清熱化痰，開胸散結。李鳳娥[37]研究入組60例PCI術后抑郁癥病人，于常規治療基礎上，對照組加服黛力新，治療組加用加味小陷胸湯，3個月后觀察HAMD量表積分及中醫證候臨床表現，治療組中醫證候臨床表現改善情況優于對照組(P<0.05)；兩組抑郁情況均得到明顯改善，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3.1.4 消痰散瘀，通利血脈 百病多由痰作祟，痰隨氣機升降而無處不到，向上擾及神明則情志失調，或抑郁而恍惚欲哭，或焦慮而坐立難當。痰阻脈道，擾亂氣機，血行無力又可成瘀而致心脈不暢。對于PCI術后抑郁、焦慮，歸屬痰瘀互結型的病人，當消痰散瘀，通利血脈。劉玉潔教授應用消痰散瘀法治療冠心病PCI術后伴抑郁狀態病人40例，12周后評價臨床療效，發現應用加味溫膽湯的治療組與應用黛力新的對照組HAMD評分均有明顯改善，差異無統計學意義(P>0.05)；治療組中醫證候積分改善情況優于對照組，差異有統計學意義[38]。田霖等[39]分析挖掘劉玉潔教授治療PCI術后伴發抑郁癥取得確切療效的病例中所應用的方劑100首，發現用藥頻次位居前列的多為化痰祛濕及活血化瘀之品，證實了消痰散瘀法在改善PCI術后情緒障礙中發揮的成效。

3.2 中成藥 除湯劑治療外，中成藥以其攜帶及服用方便、劑量規范等優點，亦廣泛應用于臨床，如心可舒片、益心舒膠囊、疏肝解郁膠囊等中成藥療效均為廣大醫家及病人所肯定。詹萍等[40]以63例PCI術后焦慮抑郁病人為研究對象，在術后規范化治療的基礎上，對照組加服黛力新，治療組予以心可舒，對比治療前后兩組HAMD、HAMA評分，發現心可舒可顯著改善PCI術后焦慮抑郁病人精神狀態，且療效優于黛力新。張舒等[41]研究入組126例急診PCI術后病人，對照組口服谷維素，治療組在此基礎上加用心可舒片，治療3個月治療組臨床效果優于對照組(P<0.05)。與譚文鵬等[42-43]臨床研究得出的結論一致。李澈等[44]研究發現益心舒膠囊可改善PCI術后病人抑郁、焦慮情緒及病人生活質量，且無嚴重不良反應。陳超峰等[45]應用益心舒膠囊聯合心理干預治療PCI術后焦慮抑郁病人40例，取得了肯定療效。謝芳[46]研究納入84例冠心病合并抑郁癥病人，結果發現，與對照組比較，應用舒肝解郁膠囊的治療組8周后HAMD分值減低，臨床療效明顯(P<0.05)。郭志英等[47]應用烏靈膠囊治療冠心病合并抑郁、焦慮病人60例，治療4周后評價心絞痛積分、SAS評分、SDS評分，結果顯示，應用烏靈膠囊的治療組療效優于術后常規治療的對照組(P<0.05)。一項針對60例PCI術后發生抑郁障礙病人的研究顯示，聯合應用疏肝健脾調脂顆粒可明顯改善病人抑郁、焦慮等臨床癥狀，且在調節血脂方面具有獨到優勢[48]。

3.3 膏方 相對于其他劑型，膏方具有口感更佳的優勢，并且依舊能夠做到個體化加減，當面對因抵觸湯劑氣味而依從性較差，或有意愿長期調理的病人時，往往具有較大的發揮空間。蘇麒如等[49]研究入組120例PCI術后焦慮病人，除術后常規用藥外，觀察組予“解郁養血”膏方(酸棗仁、郁金、桃仁、川芎、當歸、人參片等養血安神之品)，對照組給予黛力新(氟哌噻噸美利曲辛片)治療，治療30 d后評價SAS評分，觀察組焦慮癥狀改善程度明顯優于對照組(P<0.05)。王敏等[50]觀察了100例PCI術后伴發抑郁、焦慮病人，對照組予以常規術后治療及復健指導，治療組予以疏肝活血安神膏方，6周后隨訪，治療組有效率(84%)高于對照組(58%)，差異有統計學意義(P<0.05)。王敏等[51]對比研究了疏肝活血安神膏方、鹽酸帕羅西汀結合心理疏導及術后常規治療的療效，結果表明疏肝活血安神膏方、心理藥物結合心理疏導均有明確療效，且膏方療效優于雙心治療(P<0.05)。

4 小 結

作為中醫學理論的精髓之一，整體觀念在一些復雜問題的處理中效果較好，這也是現代醫學所不具備的優勢。《內經》云：“心者，君主之官也，神明出焉”“心藏神”“心主身之血脈”。在中醫學理論體系中，心既是血管脈道的統御者，又是精神情志的調攝者。換言之，無論心脈發生疾病亦或是情志發生異常，都會通過心的作用而相互影響。行PCI術的病人一方面本身存在心臟疾患，另一方面PCI術雖然技術成熟，但仍屬于有創操作，在開通問題血管的同時，損傷心脈，耗損心氣心陰。二者均可致使心神失養，情志失于調攝，進而發生抑郁、焦慮等情緒障礙。

在PCI術后心理異常問題的處理上，中醫藥不拘泥于治則治法，或調攝心神為主，或疏肝理氣為先，或化痰散瘀為重，然而觀之收效卻又法法效驗，方方可行，不可謂不神奇。探尋原因，概身心同調之妙。《靈樞·師傳》有云：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”強調了心理因素對于病人依從性及疾病預后不容忽視的影響，這與近年來心理干預、雙心護理等領域取得的研究進展[21-27]一致。亦有現代研究結果表明，抗抑郁抗焦慮藥物應用于不伴有焦慮抑郁的急性冠脈綜合征病人，同樣具有改善心血管疾病預后的效應[20]。機制雖然尚不十分明確，但已然從另一側面印證了中醫學基于身心同調理念遣方用藥的可行性及傳統中醫學理念的超前性。觀之現今臨床不難發現，由于精神類藥物的作用機制相較于中藥更加清晰明了，在PCI術后繼發焦慮抑郁情緒障礙的臨床治療當中，應用相對更加廣泛。但同時不乏一些負性報道的出現，甚至有對于同一藥物的臨床效果得出完全相反結論[12，14]的情況。另一方面，精神類藥物的副作用較大，不良反應較多，進而導致病人依從性差，影響臨床療效。而中醫藥恰好可以彌補這一不足，對于改善西藥帶來的不適癥狀、增效減毒、改善遠期預后、穩定療效具有積極的作用。相信在可預見的將來，中醫藥或將獨當一面、或將在中西醫結合的大勢所趨之下出臺相關規范，與現代醫學協同并進。